经静脉内耳钆造影MRI对可疑梅尼埃病的诊断价值

于学文 孙立新 胡娜 李进叶 田静 赵慧 巩若箴

梅尼埃病(Ménière’s disease)是一种特发性内耳疾病，以膜迷路积水为主要病理特征[1]，临床多表现为反复发作性眩晕合并耳蜗症状，波动性、进行性听力下降，耳鸣，可伴有耳闷胀感[2～5]。梅尼埃病的诊断与鉴别诊断主要依据完整、详实的病史资料，缺乏明确可靠的客观检查指标；早期和非典型梅尼埃病难以与其他相关疾病鉴别。内耳内淋巴显像对梅尼埃病的临床诊断有重要意义，目前国内外对内淋巴显像的研究越来越深入，Nakashima[6]、刘芳[7]等采用鼓室内注射钆造影剂后行3D-FLAIR序列扫描显影内耳外淋巴间隙，以了解是否存在膜迷路积水；但鼓室内注射钆造影剂的给药方法对患者有所创伤，难以推广。本研究拟通过分析梅尼埃病可疑患者经静脉注射钆造影剂后，行3D-FLAIR核磁共振(MRI)扫描并观察内外淋巴间隙，探讨经静脉内耳钆造影对梅尼埃病的诊断价值，为临床诊断梅尼埃病提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2017年2月至2019年2月在山东省耳鼻喉医院收治的130例可疑梅尼埃病患者为研究对象，其中男59例，女71例，年龄21～84岁，平均50.4±13岁；病程5天～2年，平均63.9±21.6天；患者主要表现为反复发作旋转性眩晕、听力下降、耳鸣及耳闷胀感。诊断以中华医学会《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》中提出的确定性诊断标准作为依据[3]：①2次及以上眩晕发作,每次持续时间20分钟到12小时；②至少有一次听力检查证实中低频的感音神经性听力下降；③波动性听力下降、耳鸣和/或耳闷；④排除其他疾病引起的眩晕,如突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、迷路炎等。

1.2经静脉内耳钆造影MRI检查 所有患者均行经静脉内耳钆造影MRI检查。静脉给药造影剂钆贝葡胺(商品名：莫迪司，上海博莱科信谊药业有限责任公司)，剂量0.4 ml/kg。给药6小时后采用GE 750W 3.0T磁共振仪8通道头线圈进行双侧内耳扫描，以双侧内耳部位为中心行heavily T2-weighted 3D-FLAIR(hT2W-3D-FLAIR)序列扫描，参数为TR：9 000 ms，TE：2 500 ms，层厚：1.6 mm，层间距：0.8 mm。

1.3前庭内淋巴积水的影像学诊断标准 静脉给药内耳钆增强MRI影像学表现：外淋巴间隙因含有渗透的钆对比剂而显示为高信号，内淋巴间隙和周围骨质为低信号。当内淋巴积水时，内淋巴间隙体积增大，导致外淋巴间隙体积减小，即高信号区面积变小，低信号区面积增大。内淋巴积水的影像测量参照Nakashima等[8]研究方法进行，按照充盈缺损面积/内外淋巴总面积的比值来判定内耳积水与否，如果比值>33%为积水阳性，否则为阴性。对前庭积水、耳蜗积水分别进行判读，二者中有其一即可判为内淋巴积水阳性。所有影像结果由两位有五年以上工作经验的放射科医师判定，判断结果不一致时，由耳鼻喉科医生与两位放射科医生共同讨论后确定。

2 结果

130例可疑梅尼埃病患者中，最终临床确诊为梅尼埃病80例，突聋21例，前庭性偏头痛20例，迟发型迷路积水等其他疾病9例。临床诊断的80例梅尼埃病患者中，内耳钆造影积水阳性68例，阴性12例；50例非梅尼埃病患者中，内耳钆造影积水阳性9例(包括突聋2例、迟发性迷路积水4例、内耳性眩晕2例、良性阵发性位置性眩晕1例)，阴性41例(表1)。典型内耳钆造影检查显示内耳积水见图1。内耳钆造影诊断梅尼埃病的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为88.3%、77.4%、85.0%、82.0%；经静脉内耳钆造影ROC曲线下面积及95%可信区间为83.5%(76.4%～89.7%)(图2)；一致性分析结果显示，经静脉内耳钆造影诊断结果与临床诊断结果的一致性较好(κ值=0.66)。

表1 经静脉内耳钆造影结果与临床诊断结果

图1 内耳钆造影典型的内耳积水图像 男性患者,45岁,眩晕,临床确诊为梅尼埃病,左侧耳蜗及前庭积水阳性,右侧内耳未见明显积水

图2 经内耳钆造影ROC曲线

3 讨论

梅尼埃病是一种原因不明的耳源性眩晕疾病，1861年法国医师Prosper Menière首次对梅尼埃病临床表现进行报道[9]。目前对于梅尼埃病的诊断主要依靠典型的临床症状及体征，除听力学检查外，还包括前庭功能、平衡功能及影像学检查在内的一系列检查。近年来由于磁共振内耳造影技术的应用，使得梅尼埃病患者可以通过磁共振检查清晰地显示膜迷路积水的程度、累及的部位，为临床诊断提供证据。

梅尼埃病患者尸检发现其主要病理改变为内淋巴积水[10]，内耳内淋巴显像对梅尼埃病的临床诊断有重要意义。内淋巴主要存在于椭圆囊、球囊、膜性蜗管和膜性半规管。椭圆囊与球囊体积最大，发生积水时最容易观察到，其形状较为规则，积水程度便于评估，因此本研究对梅尼埃病积水的磁共振诊断主要基于前庭的积水情况。内耳钆造影目前主要有两种方法，第一种是鼓室内注射钆造影剂后对膜迷路进行成像，第二种是静脉注射钆造影剂，然后延迟磁共振扫描。鼓室内注射钆造影剂属于有创检查，在临床工作中难以推广，且鼓室内注射的钆造影剂主要分布在耳蜗基底回，而静脉注射钆造影剂在内耳的分布更均匀[11]，可以同时评估和比较两耳内淋巴间隙，并且可以评估两耳的血迷路屏障[12]。因此，经静脉内耳钆造影可以作为显示内耳积水理想的检查手段之一。本研究结果显示经静脉内耳钆造影诊断梅尼埃病的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为88.3%、77.4%、85.0%、82.0%；经kappa检验，其诊断结果与临床诊断结果的一致性较好(κ=0.66)。80例确诊梅尼埃病患者，内耳钆造影阳性68例，阴性12例，假阴性病例可能因为病变处于内淋巴积水早期，目前检查手段不足以显示其积水；50例非梅尼埃病患者中，内耳钆造影阳性9例，假阳性病例为突聋2例、迟发型迷路积水4例、内耳性眩晕2例、良性阵发性位置性眩晕1例，此类病例均可能发生内淋巴积水，进而出现磁共振检查假阳性结果。近几年，许多学者[6, 13, 14]研究经鼓室内耳造影应用3D-FLAIR序列观察内耳积水；经静脉内耳钆造影检查技术能否取代其他检查，尚缺乏多中心、大样本量研究结果的支持。基于本研究结果，认为经静脉内耳钆造影检查可以为临床诊断梅尼埃病提供较为可靠的影像学依据。

本研究的局限性在于只关注经静脉内耳钆造影检查方法，而没有关联梅尼埃病的临床表现和其他辅助检查，如听力学检查、听性脑干反应(ABR)、耳蜗电图(ECochG)、双温试验、头脉冲试验(HIT)、前庭自旋转试验(VAT)、前庭诱发肌源性电位(VEMP)等。有学者研究发现经静脉内耳钆造影检查或经鼓室内耳钆造影检查与临床症状、甘油试验、纯音听阈、ECochG、颈性前庭诱发肌源性电位(cVEMP)等检查具有明显的相关性[15～17]；另外，还有学者研究发现内耳内淋巴积水程度分级与临床表现、辅助检查具有显著相关性[18,19]，今后将进一步完善相关临床资料，开展更深入的研究。

目前梅尼埃病诊断标准中除纯音测听之外的辅助检查均未被纳入诊断标准。各项辅助检查只是作为明确诊断的补充以及疑难病例的诊断佐证，随着诊断技术的完善，这些辅助检查在临床诊断中的地位将越来越高。经静脉内耳钆造影可以显示前庭及内耳的内淋巴积水情况，可以作为一种诊断梅尼埃病可靠的无创性检查方法，进一步提高对梅尼埃病的诊断水平，使患者得到早期有效的治疗。