皮肤镜在鲍温病诊治中的应用进展

李盼盼, 杨建勋

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150000)

鲍温病(Bowen’s disease,BD)是一种好发于中老年的原位鳞状细胞癌，可发生于身体任何部位的皮肤或黏膜。临床上通常表现为边界清楚、形状不规则的淡红色或暗红色丘疹、斑片，表面有少许鳞屑或结痂，无明显特征性表现，易与其他疾病相混淆。色素性鲍温病(pigmented Bowen disease,PBD)是鲍温病的一种亚型，在鲍温病中所占比例不到2%，临床主要与各种色素性疾病鉴别[1]。本病病程缓慢，可迁延数年至数十年。有3%～5%的患者发展成浸润性鳞癌，10%的侵袭性肿瘤可能发生转移[2]。组织病理是诊断鲍温病的金标准，但属于有创检查[3]。皮肤镜借助光照、过滤反射光线并兼具放大作用，能观察到表皮下部、真皮乳头层和真皮深层等肉眼看不到的影像结构与特征[4]，被称为“皮肤科医生的听诊器”。鲍温病在皮肤镜下具有特征性表现。近年来，皮肤镜已经越来越多地用于鲍温病的诊断、鉴别诊断及治疗后的随访。本文将皮肤镜在鲍温病中的应用情况进行综述。

1 鲍温病的皮肤镜特征

鲍温病的皮肤镜特征最早由Zalaudek等于2004年描述，同时他们还指出皮肤镜有助于诊断鲍温病。多项研究表明，非色素性鲍温病的皮肤镜表现为肾小球状血管(69%～97%)及表面鳞屑(64%～96%)[5-9]。色素性鲍温病主要皮肤镜表现为无结构色素沉着(70%～78%)和规则分布的棕色点状或小球状结构(21%～80%)[5, 7, 9-10]。这些点状或小球状的结构通常分布在皮损的外周，有时表现为条纹状或叶状结构。但是，这并不是PBD特征性表现，此结构也可见于黑素细胞病变及基底细胞癌[11]。发生在甲周、手指及手掌的BD较少见，通常表现为色素型[12-13]。Nakayama等[12]对4例甲周BD进行皮肤镜观察，均未发现肾小球状血管结构，认为这与手指皮肤角质层较厚有关。最近，Yang等[8]对146例BD患者皮损的皮肤镜表现进行分析，发现了两种新的皮肤镜特征，即双边征及棕色无结构区域。双边征是指位于皮损周边的两条平行的色素边缘，棕色无结构区域为大块的色素沉着通常位于皮损周边。Maione等[14]报道了1例色素性鲍温病皮肤镜表现为“星爆状”模式，其特征为皮损边缘放射状分布的色素性条纹，认为这可能是由皮损边缘的点融合规律排列形成。

不同疾病皮肤镜下血管特征不同，掌握不同疾病特征性血管结构，有助于提高诊断正确率。鲍温病的血管结构在皮肤镜下主要表现为点状、团块状或线状，少量皮损可见分支状、发夹样、逗号状血管[9-10]。镜下表现以某一种血管形态为主，则称为“单形血管模式”，如果存在两种或更多种类型的血管，则称为“多形血管模式”。Cameron等[10]对52例色素性鲍温病进行分析，67.3%(n=35)的病例可见血管结构，其中82.9%(n=25)的病例表现为单形血管模式，血管多呈线性排列。Payapvipapong等[15]研究发现角化过度型鲍温病肾小球血管呈冠状排列在皮损周边，他们认为这是角化过度型鲍温病特征性表现。

2 皮肤镜表现与组织病理对应关系

鲍温病组织病理学检查通常表现为角化过度、角化不全，棘层轻度增生，表皮细胞极性紊乱，细胞异型性明显，细胞形态和大小不一致，散在角化不良细胞，肿瘤位于表皮内，几乎累及全层，但基底细胞层完整，真表皮界限清楚。真皮乳头血管扩张，可见较多以淋巴细胞为主的炎细胞浸润[16]。多项研究表明鲍温病的皮肤镜表现和组织病理表现有对应关系。皮肤镜下无结构的色素沉着，对应基底细胞色素增加，显著棘层增生使表皮突消失，导致表皮黑色素所形成的正常网状结构消失[10]。皮肤镜下棕色或灰色的小点对应真皮浅层簇状或弥漫性分布的嗜黑色素细胞[10]。皮肤镜下肾小球状血管结构对应真皮乳头扩张的血管，有研究报道激光治疗后肾小球状血管的消失，组织病理检查真皮乳头毛细血管分布减少[2]。白色鳞屑对应组织病理学表现角化不全[17]。皮肤镜下双边征，组织病理为有色素沉着的基底层角质形成细胞形成的两条线，这是由棘层肥厚使基底层角质形成细胞分离引起。皮肤镜下棕色无结构区域，对应有色素沉着的基底细胞数目增加[8]。

3 皮肤镜在鲍温病鉴别诊断中的应用

许多疾病在临床上与BD类似，但在皮肤镜下具有不同特征性表现(表1)。皮肤镜作为有用的诊断工具，同时可用于BD的鉴别诊断。BD的鉴别诊断主要包括日光性角化病、基底细胞癌、黑色素瘤及Paget病等，有时脂溢性角化病、银屑病、寻常疣等易与BD混淆。日光性角化病皮肤镜观察可看到红色假网状结构(red pseudonetwork pattern)、草莓样结构(strawberry pattern)、靶样结构(targetoid-like appearance)、玫瑰花瓣征(rosette sign)等，BD皮肤镜下均未见以上结构[18-19]。基底细胞癌具有特征性皮肤镜表现,可以与BD相鉴别，但是，发生在下肢的色素性基底细胞癌可表现为多种形态的血管，其中包括点状血管和肾小球状血管，因此对发生在下肢的皮损进行鉴别诊断时除血管形态外还应结合其他的表现[20]。色素性BD皮肤镜下有时会观察到色素性条纹结构，此结构也可见于黑素瘤，Chung等[11]认为二者鉴别的关键是BD的条纹位于外周，而黑色素瘤的色素条纹通常会汇聚至病变中心。色素性乳房外paget病(extramammary Paget disease，EMPD)和鲍温病鉴别的关键是乳白色-红色区域及不规则棕灰色结构[21]。

表1 鲍温病与其他疾病鉴别诊断Tab.1 Differential diagnosis of Bowen’s disease and other diseases

尽管在某些情况下，皮肤镜检查可用于BD的鉴别诊断，但此方法仍具有一定的局限性，某些疾病在皮肤镜下可与BD相混淆。不规则的线状血管和色素沉着通常是黑素瘤的皮肤镜表现，但有报道称具有类似皮肤镜表现的病例，经组织病理学检查被诊断为BD[13]。一些疾病在临床及皮肤镜下都与BD相似，指甲BD常被误诊为寻常疣、甲真菌病、创伤后营养不良及黑素细胞病变等[13]。发生在远端甲板下的BD可以表现为寻常疣的特征性皮肤镜征象如淡黄色背景、粗糙的疣状表面及出血等[22]。因此，对于疑似病例需结合组织病理学检查确定诊断。

皮肤镜可以识别早期病变，提高诊断的准确率，有助于疾病的早诊断、早治疗。有研究[25]报告1例老年患者，左手食指可见境界清楚的红斑，外用抗生素及糖皮质激素未见好转。皮肤镜检查发现白-粉色背景，灶状分布白色鳞屑及点状血管，近端甲皱襞处可见线状、点状及发夹样血管，提示可能为鲍温病。取病变处皮损行组织病理学检查，诊断为鲍温病，提示皮肤镜可以在鲍温病早期诊断中发挥作用。

4 皮肤镜在鲍温病随访中的应用

皮肤镜检查方便、无创伤，患者依从性好，可用于鲍温病治疗后的随访。有学者应用皮肤镜对治疗后的鲍温病进行监测发现：皮肤镜下血管结构消失，表明肿瘤临床治愈，此时组织病理学检查通常是阴性的，建议只需使用皮肤镜定期随访即可。如果皮肤镜下肾小球血管持续存在，则需要进行组织病理学评估，通常会发现残余的肿瘤，需要继续治疗[26]。Mainetti等[27]用皮肤镜监测评估巨大戟醇甲基丁烯酸酯(ingenol mebutate，IM)凝胶治疗复发BD的效果，认为IM对临床顽固的易复发的鲍温病具有较好的效果，皮肤镜检查可以避免皮肤活检带来的创伤，在鲍温病治疗后的随访中具有重要价值。

5 结语

皮肤镜检查方便、快捷、无创伤，已被越来越多学者应用于临床。鲍温病在皮肤镜下具有特征性的表现，对于鲍温病的诊断和鉴别诊断、评估治疗效果及治疗后的随访具有重要价值。皮肤镜可以用于协助诊断鲍温病，但并不能取代病理学检查，病理学检查仍是诊断鲍温病的金标准。同时，由于鲍温病的皮肤镜表现尚缺乏大样本的循证医学研究，因此在临床工作中仍需结合病史、临床表现及组织病理学检查等进行诊断。