大腿慢性期Morel-Lavallée损伤的MRI特征

罗慧，丁长青，丁爱兰，孙迎迎，崔智慧

Morel-Lavallée损伤(Morel-Lavallée lesion，MLL)系创伤性皮下脂肪组织层与肌肉表面深筋膜层之间的闭合性脱套伤，由法国医生Maurice Morel-Lavallée于19世纪首次用于描述大腿近侧的软组织挫伤所致的皮下脂肪及深筋膜间血性淋巴液的积聚[1]。之后此名称也被应于全身其他部位类似的损伤中，有皮肤脱套伤、Morel-Lavallée积液、Morel-Lavallée血肿、Morel-Lavallée渗出或溢出、假性脂肪瘤、组织血肿、慢性扩展性血肿、陈旧或古老性血肿、假性滑囊或囊肿、创伤后软组织囊肿等多个类似名称[2-3]。MLL临床上较为少见，单凭临床易误诊为普通的皮下软组织损伤，处置不当易致感染等并发症的产生，病变迁延不愈而严重影响患者的健康、加重患者及其家庭的经济负担[4]。早期诊断、及时干预是获得良好预后的关键。MLL主要由超声、CT及MRI诊断，其中MRI优良的软组织成像能力，成为最佳诊断手段、也是迄今为止唯一可用于进一步分类的成像手段[5]。本文回顾性分析10例大腿慢性期Morel-Lavallée 损伤的临床及MRI资料，并复习相关文献，旨在提高对该病的认识。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析2014年8月-2019年3月临床随访证实的10例大腿Morel-Lavallée 损伤患者的病例资料。男3例，女7例，年龄38～67岁，中位年龄48岁。MRI检查时主要临床表现：大腿外或内侧皮肤淤青肿胀、经久不愈，部分可见逐渐增大的肿块，伴胀痛，7例伴皮肤水泡，其中2例见自行排血水；体检可见局部软组织隆起、压痛伴波动感，包块区域皮肤感觉下降、患侧足背动脉搏动可。本组均有明确的骨盆大腿区外伤史，其中交通伤7例，挤压伤2例，高处坠落伤1例。外伤至入院MRI检查时间24天～7个月，中位时间80天。本组临床上多以连续灌洗及负压抽吸、微创或开放切开引流等治疗。临床随访1～6个月，病灶多变小或消失。

2.MRI检查方法

使用Philips Achieva 1.5T MRI设备，腹部线圈，行冠状面、横轴面及矢状面扫描，层厚5 mm，层间距0.3 mm。扫描参数：T1WI：TR 600 ms，TE 18 ms；T2WI：TR 3500 ms，TE 100 ms；脂肪抑制序列(STIR)：TR 5500 ms，TE 120 ms，TI 140 ms。

由两位高年资MRI诊断医师共同阅片、协商达成一致，重点评估病灶位置及形态大小、内部信号特征、有无包膜、内部有无分隔、周围伴发的病变等。

结 果

1.临床特点

本组所有患者均有明确的髋部、大腿部创伤史，临床均表现为创伤侧大腿部软组织内隐匿而迁延不愈、逐渐增大的肿物。

2.MRI特点

MRI上10例患者共有12个病变，其中左侧大腿7个(图1)，右侧大腿5个(图2)，位于大腿外侧部8个(图1)，内侧部4个(图2)。病灶位于皮下脂肪与深筋膜间，呈不规则性(n=5)、椭圆形(n=3)、梭形(n=3)或新月形(n=1)，有完整包膜(n=7)或不完整包膜(n=5)，内部均见分隔。最小病灶及最大病灶的上下径×前后径×左右径大小：15.6 cm×7.2 cm×4.3 cm、24.8 cm×11.4 cm×6.7 cm。本组病灶内部多以液性信号为主(呈T1WI低信号、T2WI及STIR高信号)，内可见星点状或条片状或球状脂肪信号影(呈T1WI及STIR低信号、T2WI高信号)，2个病灶内部可见脂液平。

图1 女，46岁，外伤后9周，左大腿外侧皮肤淤青、肿痛伴水泡，左大腿外侧MLL。a)横轴面T1WI示低信号病灶(横箭)伴内部2枚高信号脂肪灶(竖箭)；b)横轴面T2WI示高信号病灶(横箭)伴内部2枚中高信号脂肪灶(竖箭)；c)横轴面STIR示高信号病灶(横箭)伴内部2枚低信号脂肪灶(竖箭)；d～e)不同层面冠状面STIR示高信号病灶(横箭)伴内部低信号脂肪灶(竖箭)。 图2 女，59岁，外伤后24天，右大腿内侧皮肤淤青、水泡伴逐渐增大的肿块，右大腿内侧MLL。a)横轴面T2WI示病灶呈高信号(横箭)；b)冠状面T1WI示低信号病灶(横箭)内部伴多枚小结节状高信号脂肪灶(竖箭)；c)冠状面STIR示病灶呈梭形高信号(横箭)，内部伴线状分隔，伴邻近肌肉水肿(斜箭头)。

按照广泛接受的Mellado 6型分型标准分法[6]，本组均为Ⅲ型，结合创伤史，本组均为慢性期损伤。

3.周围主要伴发病变

4例伴患侧病变邻近肌肉水肿，本组均不伴骨盆及大腿部骨折。

讨 论

MLL为一种复杂的软组织闭合性撕脱性损伤，多发生在骨质突起附近，最常见于大转子及髋部[7]。有研究在一组1493例骨盆骨折患者中发现182例MLL，其中半数MLL发生在外侧大腿上[8]，本组也以外侧区常见(75%，8/12)。致伤原因中以交通伤、挤压伤最为常见[9]，儿童多为体育性损伤[10]。

皮肤浅筋膜的纤维膜与深筋膜或骨膜在骨性突起处密切黏着，形成致密的韧带样固位结构，对局部软组织中的血管、淋巴管与神经形成支持、固定及保护作用。直接创伤或剪切力综合因素使皮下脂肪组织与相对于固定的深筋膜发生快速剥脱，致动静脉血管、神经及淋巴管等皮下软组织撕裂，最终形成充满血液、淋巴和软组织碎屑的难以吸收的潜在液性腔隙[11]。急性期病灶内部以淋巴液为主，伴少许红细胞；随着病情演进，血液肿可渐吸收为血清血液替代。急性期未及时干预，之后的炎性反应可致病灶周围形成以纤维性的假包膜，假包膜可减缓MLL的增长速度，使病程慢性化而难以吸收、而增加感染、组织坏死及继续增大的风险[12]。慢性较大的MLL潜在的并发症是皮肤大片凝固性坏死，病灶内部可见陈旧性出血坏死物，囊壁可见炎性反应，部分伴胆固醇结晶及营养不良性钙化[13]。

MLL的自然史尚不明确，病灶可减小、长期保持稳定、逐渐增大或大小呈现反复变化。可于创伤后数月甚至数年才出现症状而被发现，有髋关节创伤后5年内出现MLL的文献报道[14]。本组MLL临床上主要表现为大腿皮肤局部经久不愈的淤青肿胀及疼痛、逐渐增大的肿物。单凭临床表现，MLL的诊断常被漏诊或延误，须行影像学诊断及评估[15]。

CT成像较为快速、有利于显示合并的髋部骨折，三维CT重建有利于评估深筋膜平面的局部损伤，但部分病变CT上可无明显的影像特征。超声可探测到大部分病变，还可探测到伴发的部分肌肉损伤、超声引导下还可进行抽吸治疗，但超声仍可遗漏部分病变[5,16]。确诊MLL的最佳影像学检查方法是MRI，MRI上形态信号特征与血液、淋巴液及软组织碎屑积聚的时间长短及含量相关，根据病灶的形态、信号及强化特征、有无包膜，可分为6型[6]：Ⅰ型为层状，多呈T1WI低信号、T2WI高信号的血清肿，偶见包膜，多无强化；Ⅱ型为椭圆形或梭形，多呈T1WI及T2WI高信号的亚急性期血肿，包膜较厚伴多样性强化；Ⅲ型外形与Ⅱ型类似，T1WI及T2WI呈混杂信号的慢性期血肿信号，有厚包膜及强化；Ⅳ型呈线形，多呈T1WI低T2WI高信号的闭合性撕裂伤，无包膜、不伴强化；Ⅴ型类圆形假结节，呈多种信号特征，多有包膜及强化；Ⅵ型为合并感染，有多种信号特征、部分伴窦道形成，包膜较厚，有强化。依据本分型，本组多为Ⅲ型，呈慢性期过程，可能与本组无病变附近骨折、早期未行CT及MRI检查而未能发现病变、病变渐进性增大、患者误以为普通软组织损伤而就医较晚等有关。

MRI上主要应与以下疾病相鉴别[1-17]：①创伤后脂肪坏死，挤压伤也为常见原因，多见于脂肪较丰富的臀区，MRI信号较为混杂，T1WI及T2WI上可见高信号皮下脂肪为低信号影包绕、分离，呈“葡萄样”改变，脂肪抑制序列可见“黑洞征”，早期多为环形强化，中后期多不均匀轻度强化。②创伤后早期骨化性肌炎性疾病，也有创伤史，为一种自限性良性局限性骨化性软组织肿物，早期(2～3周)主要表现为肌肉水肿、变性及坏死，MRI主要表现为软组织肿块并周缘水肿，为界限不清的T1WI中高信号、T2WI高信号为主的软组织肿块，随访中病灶渐缩小。③肌肉挫伤或血肿，为局限性肌肉组织内的水肿或血肿信号，MRI易于鉴别。需要注意的是MLL常合并邻近区域肌肉的挫伤。④凝血病相关性血肿，常与创伤程度不成比例，或无创伤病史而自行出血，结合实验室检查及相关病史可鉴别。⑤大转子出血性滑囊炎，MRI上可见该滑囊位于大转子与臀大肌腱之间，多房性滑囊常见。⑥囊性淋巴管畸形，为单囊或多囊性先天性肿物且囊壁较薄(合并感染时可增厚)，多为典型水样信号，囊肿内有出血可伴液-液平，伴出血或囊内蛋白质含量较多时信号多样，囊壁及分隔可强化，内部无强化。⑦冷脓肿，结核寒性脓肿也可逐渐增大，结合病史及典型的位置、环状强化等可鉴别。⑧囊性或坏死性原发性软组织肿瘤，有增大倾向，内部可见血管流空信号，多呈不均匀性强化。

总之，大腿Morel-Lavallée损伤具有较为特征的MRI表现，MRI对该病的诊断及鉴别诊断具有重要价值。