附子理中汤治疗肿瘤相关性食欲减退60例

★ 张敏妮 王宇（广州市海珠区瑞宝街社区卫生服务中心 广州 510000）

随着对肿瘤研究的日益深入，手术、化疗、放疗、靶向治疗、细胞生物治疗等已成为肿瘤的常规治疗。在这些治疗过程中，患者难免会出现不同程度消化道反应，其中以食欲减退尤为常见。临床上最常使用食欲刺激药物类固醇和孕酮（甲羟孕酮、甲地孕酮）来改善胃纳，然而此类药物也会带来过敏、失眠、恶心等副作用。笔者通过长期的观察发现，应用中药附子理中汤治疗肿瘤相关性食欲减退，能取得满意的临床疗效，且副作用少，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2015年07月—2017年07月共纳入我院收治的肿瘤患者60例，按照随机抽签法随机分成观察组（附子理中汤组）和对照组（甲羟孕酮组）各30例。其中观察组中男性15例，女性15例；年龄38～90岁，平均（60.27±13.49）岁；其中肺癌5例，胃癌6例，肠癌4例，肝癌2例，鼻咽癌2例，乳腺癌1例。对照组中男16例，女14例；年龄38～91岁，平均（63.43±14.64）岁；其中肺癌3例，胃癌4例，肠癌7例，肝癌3例，乳腺癌3例。两组患者年龄、性别、食欲状态、KPS评分、体重及骨髓功能、肝肾功能、心电图改变比较无显著差异性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准（1）年满18周岁，病理或细胞学明确诊断为恶性肿瘤，临床分期及病理类型不限；（2）病人有食欲减退症状，中医辨证符合脾阳虚证者；（3）未曾接受孕激素和皮质激素等激素治疗；（4）如有肿瘤所致骨髓、肝肾功能异常，异常不超过NCI- CTCAE相关条目2级 ；（5）预计生存期大于2月者。

1.3 排除标准（1）有影响患者自诉能力的脑转移、严重脑疾病或精神疾病；（2）具有明显进食障碍、液体潴留或脱水、心血管病变、肝肾病变者；（3）合并活动性结核及其它严重的感染性疾病者；（4）肠梗阻或不全性肠梗阻、有肠道穿孔倾向的患者；（5）妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 退出标准（1）患者主动要求退出而未能按规定完成观察计划者；（2）严重不能耐受甲羟孕酮，或不能耐受中药，引起Ⅲ、Ⅳ度恶心呕吐情况；（3）治疗过程中死亡的病例。

1.5 中医诊断标准诊断标准参考卫生部编写的《中药新药临床研究指导原则》及《实用中医诊断学》）。脾阳虚主症为：食少纳呆，食后或午后腹胀，形寒肢冷，大便异常（溏、烂、先硬后溏、时溏时硬）。次症：恶心呕吐，腹痛绵绵、喜温喜按，面色白，口淡不渴，脘焖，肠鸣，浮肿，排便无力，舌淡，舌体胖或有齿印，苔白滑，脉沉细迟。（具备主症2项；或主症1项加次症2项即可诊断。）

1.6 治疗方法本研究总纳入60例患者，按照随机抽签法随机分成观察组和对照组，两组患者在基础病对症支持治疗基础上，观察组患者每日分早晚服用附子理中汤（药物组成：熟附子15g先煎、党参30g、炒白术30g、干姜15g、炙甘草15g、砂仁10g后下、炒麦芽30g、炒神曲20g、炒山楂15g），共服用4周。对照组患者每日早晚服用醋酸甲羟孕酮分散片250mg，共服用4周。

1.7 疗效指标

1.7.1 食欲情况 参照2009 HHS/NHI/NCI 常见不良反应事件评价标准＜CTCAE＞ 4.0.3版食欲减退条目：1级：食欲减退，但不伴有饮食习惯改变；2级：进食改变，但不伴有体重降低或营养不良；需要口服补充营养；3级：出现明显体重降低或营养不良症状（例如：经口摄入热量不足）；需要鼻饲或全肠外营养；4级：危及生命；需要紧急治疗。

观察记录治疗前及治疗后2周、4周的评级情况。

1.7.2 KPS 观察记录治疗前及治疗后2周、4周的KPS情况。

1.7.3 体重 观察记录治疗前及治疗后2周、4周的体重情况。

1.7.4 安全性 观察记录治疗后2周、4周的不良反应（参照2009 HHS/NHI/NCI 常见不良反应事件评价标准＜CTCAE＞ 4.0.3版医学检查相关条目）。

1.8 统计学方法计量资料描述：正态分布应用均数±标准差描述，否则用中位数，极差等描述。组间比较采用t检验（非正态分布或方差不齐采用秩和检验）；计数资料描述：用构成比及率表示，组间比较采用χ2检验；所有检验采取双侧检验，I类错误率α取0.05，II类错误率β取0.10。

2 结果

2.1 两组治疗前后食欲比较两组患者的食欲在治疗后2周、4周分别相比，经秩和检验，两组治疗后2周差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后4周差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组能改善患者食欲。见表1。

表1 两组治疗前后食欲比较（n=30）

经秩和检验，两组治疗后2周差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后4周差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后体重比较观察组患者的体重在治疗后2、4周分别与治疗前相比，经t检验，两组差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两组均不能增加患者体重。见表3。

表2 两组治疗前后体重比较（kg）

经t检验，两组组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组治疗前后KPS比较两组患者KPS评分在治疗后2周、4周分别与治疗前相比，经t检验，两组差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两组均不能改善患者整体生活质量。见表3。

表3 两组患者治疗前后KPS比较

经t检验，两组组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 安全性分析两组患者治疗前及治疗后2周、4周的血常规、肝、肾功能、心电图变化详见表4。

表4 两组患者（T/C）治疗前及治疗后 2周、4周的血常规、肝、肾功能、心电图变化（例）

从观察结果提示，两组患者治疗前骨髓、肝肾功能、心电图异常均属1、2级，部分患者治疗后异常评级有所改善，两组均未发现加重骨髓功能、肝肾功能、心脏损害情况，且原有不良反应为肿瘤本身所致，与实验干预无关。对照组患者治疗期间出现一例腹泻，考虑药物不良反应，观察组患者在治疗期间未出现明显药物不良反应。

3 讨论

癌症属中医学“积聚”“瘤”的范畴，它的产生主要与人体免疫功能低下、正气不足有关。机体在正气亏虚的情况下，遭受外邪和毒的侵袭，可出现脏腑功能失调，气血津液代谢障碍，“阳化气，阴成形”，痰、瘀、毒三者互相搏结，合而为癌。而脾为后天之本，主施运化，癌症病人正气故虚，加之手术、放化疗等过度攻伐，脾失健运，发为食欲不振、腹胀、便溏、疲倦等症。

附子理中丸首见于《太平惠民和剂局方》，是在理中丸基础上加用附子而成。金·成无已《伤寒明理论》云：“心肺在膈上为阳，肾肝在膈下为阴，此上下脏也。脾胃应土，处在中州，在五脏曰孤脏，属三焦曰中焦。自三焦独治在中，一有不调，此丸专治，故名曰理中丸。”清·程应旄《古今名医方论》言：“阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名理中。实以燮理之功，予中焦之阳也。若胃阳虚，则中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。”清·吴瑭《温病条辨》进一步阐述：“人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药；干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之。且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。”附子大辛大热，温经散寒之力甚强，且能温肾，适用于脾胃虚寒之重证者。原方加入砂仁、炒麦芽、炒神曲、炒山楂通行结滞，和胃醒脾共为佐药。炙甘草缓急止痛，调和诸药为使药。

目前附子理中汤广泛应用于众多内科疾病，尤其是对于脾阳虚证患者疗效明显。如刘氏［1]应用附子理中汤治疗以早饱、餐后腹胀、嗳气、食欲减退、消瘦为主要症状的胃轻瘫综合征取得显著疗效（有效率96.3%）。而在治疗慢性腹泻［2]、慢性结肠炎［3]、肠易激综合征［4]等疾病，附子理中汤在改善症状方面更有优势。附子理中汤虽含乌头类药物附子，但在众多临床观察中，其安全性亦得到充分肯定。而在肿瘤领域，部分临床医师亦进行了附子理中汤在肿瘤治疗过程中增效减毒作用的观察。现代医学研究认为，脾阳虚会造成免疫功能显著下降，而附子理中汤会增强免疫功能并使之恢复正常［5]。在一项附子理中汤加减联合化疗治疗晚期脾胃虚寒型胃癌的临床观察中亦证实，附子理中汤可显著提高晚期脾胃虚寒型胃癌患者的免疫功能，降低化疗不良反应发生率，改善患者的生活质量［6]。

综上所述，笔者认为运用附子理中汤治疗脾阳虚型肿瘤相关性食欲减退是一种安全、有效的方法。但本研究中观察组未获得明显体力状态及体重改善，可能受限于样本量及治疗时间，需待更大样本及更充足观察时间的研究加以验证。