改善髋膝关节置换患者肺功能的护理干预

赖淋雨 何永琴 曾 昕 匡芸芸 张其梦 张玉梅

人工关节置换术是治疗关节疾病终末阶段最为有效的术式之一[1]。行髋膝关节置换术手术创伤较大、大多为老年患者且共存疾病多，常并发术后肺部感染，发生率可高达10.94%[2-5]。肺部感染会增加假体周围感染的风险，还可延长患者住院时间、延缓患者康复进程、增加经济负担等。因此髋膝关节置换围手术期的肺部护理干预显得尤为重要。由于术前平均住院日的缩短，住院后术前的康复训练时间越来越短，术后的肺功能康复又会因手术创伤、伤口疼痛等诸多因素影响而受阻。预康复是建立在加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)基础上的一种新兴的术前管理策略，强调在术前进行功能锻炼，营养支持及心理支持等预康复措施以提高患者生理机能储备，而术前肺功能的优化可使患者获得最佳的基线肺功能水平，以最佳的状态接受手术，从而减少术后肺部并发症的发生，加快术后功能恢复的进程，改善预后[6-9]。我院拟行髋膝关节置换手术的患者在院前等待时间约为2～4周，为此利用这段时间对患者进行肺康复训练，以改善髋膝关节置换患者肺功能，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2017年1月至2018年12月行髋膝关节置换术的患者100例，随机分为对照组52例，试验组48例，其中男55例，女45例，平均年龄71.07岁。纳入标准：①初次行全髋关节置换、全膝关节置换术的患者；②麻醉方式：全麻；③年龄>65岁；④行肺功能检测的患者。排除标准：①遵医嘱限制活动者；②认知及听力障碍；③不能实施全麻者；④患者术前合并严重呼吸系统疾病(包括肺部感染)；⑤患者或核心家属不能配合者；⑥拒绝参与研究者。

二、护理方法

对照组实施常规肺部管理，试验组在办理院前当日开始进行院前肺康复训练。具体训练内容包含：①胸式呼吸锻炼：吸气时气体由鼻孔吸入，把气体深缓地吸入肺底部，保持三秒钟，然后缓缓呼气，频次为每日3～4次，5～10 min/次，饭前1 h或饭后2 h进行，每周5次；②抗阻呼吸训练：取仰卧位，头部适当抬高15～30°，全身放松，行胸式呼吸，于上腹部放置0.5 kg沙袋，用鼻呼吸至吸气量最大将沙袋顶至最高，再以最大呼气量缓慢将沙袋放下，依次反复进行胸腹腔及膈肌的锻炼，保持呼吸8～10次/min，每次5～10 min，每日3次；③上肢肌肉训练：上肢体操，做上举的动作，频次为每天1次，30 min/次，每周3天；④有氧运动：步行锻炼，频次为每天1～2次，30～40 min/次，每周3～5 d；强度控制心率在(170-年龄)～(180-年龄)次/min范围内。注意事项：循序渐进、因人而异、量力而行。对照组肺部管理时间为(4.33±1.46)d，试验组肺康复训练时间为(10.98±6.90)d。

三、评价指标

1.肺部感染：根据《医院内获得性支气管-肺感染诊断标准》，患者的肺部有感染相关症状，且在X线下患者的肺部出现片状阴影[10-11]。

2.肺功能：两组患者分别于开具住院证当日、住院当日及术前1天、术后3天进行肺功能监测，每例患者评估3次，取最好一次作为评估结果，得到各项肺功能指标：第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in first second, FEV1)、呼气峰流速(peak expiratory flow, PEF)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)[12]。

3.低氧血症：根据中华医学会麻醉学分会及美国麻醉医师联合会麻醉后检测指南定义低氧血症标准为，动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg[13]。

4.住院满意度：根据我院《住院患者满意度调查问卷》，对相关指标进行调查：服务环境、态度、流程，诊疗技术，维护患者权利、安全，医疗费用、性价比，医患交流情况等。满意度共分为5级：(1)很满意；(2)比较满意；(3)一般满意；(4)不太满意；(5)很不满意。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者的一般资料结果

两组患者的性别、年龄、疾病诊断类型、哮喘、脓痰、COPD及吸烟史比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料

二、两组肺功能比较结果

两组训练前肺功能差异无统计学差异(P>0.05)，术前、术后肺功能比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组肺功能比较

试验组肺部感染发生率、肺不张发生率明显低于对照组(t=4.020，P=0.045；t=4.914，P=0.027)，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组住院费用及住院时间明显低于对照组，住院满意度明显高于对照组，差异有统计学意义。试验组住院费用、住院时间明显小于对照组(t=2.747，P=0.007；t=2.107，P=0.036)，住院满意度明显高于对照组(χ2=9.860，P=0.000)，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

目前，ERAS在髋、膝关节置换术的重点在于减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防伤口感染、预防静脉血栓栓塞症，以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，对围术期肺部管理方面的研究较少[14]。而人工关节置换患者多为高龄，研究表明，老年人由于肺功能、呼吸功能的退行性病变造成膈肌耐力和肌力降低、肺通/换气减弱，加之呼吸肌疲劳，肺泡周围弹力纤维老化，组织耗氧率降低等原因使更易发生术后肺部并发症，因此制定系统而合理的肺部管理方案对关节置换患者来说十分重要[15-16]。“预康复”是基于ERAS理念而提出的术前管理新策略，相较于传统的术中及术后管理，其最大的特点在于强调术前准备的重要性和有效性，主张术前采取一切有效的措施优化患者的功能，增强个体的功能储备，以便更好地承受手术应激[17]。研究表明，术前预康复可改善老年患者肺功能和运动耐力，降低术后肺部并发症的发生率[18-21]。但这些研究多基于肺部手术或腹部手术。目前尚未见关节置换领域的肺部预康复研究。

研究指出，术前呼吸功能锻炼有助于改善肺功能，提高患者对手术的耐受性[22]。本文以FEV1和FVC作为患者能否接受手术治疗的主要肺功能指标，结果显示，进行院前肺康复的患者术前FEV1、FVC、PEF显著高于对照组(P<0.05)，表明院前肺康复与常规肺部管理相比，可显著改善患者术前肺功能，降低手术风险，增加患者对手术的耐受度，在术前的肺部管理中具有一定的优势[23]。

外科手术后肺功能受损的机制复杂，主要表现为肺防御机制受损，气道分泌物增加导致气道阻塞，通气血流比例失调，肺顺应性降低，呼吸阻力增加[24-25]。而院前肺康复正是通过对呼吸功能进行训练，以达到减轻手术应激引起的肺功能损伤的目的。本文结果显示，试验组术后FEV1、FVC、PEF 显著高于对照组(P<0.05)，说明院前肺康复能减轻手术应激引起的肺功能损伤，对改善术后肺功能有积极意义。

院前肺康复训练，能锻炼膈肌主动收缩，使呼吸频率下降，潮气量增加，肺泡通气量增加，改善通气功能的动力，使胸廓进行最大限度的运动，促肺进肺部扩张，提高肺和胸廓的顺应性[26-28]。为肺功能减退的老年患者做了充分的代偿准备，从而预防和减少了术后并发症的发生[29-30]。结果表明，通过院前肺康复，试验组肺部感染发生率、肺不张发生率较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明院前肺康复训练能预防术后肺部并发症的发生；结果中两组术后低氧血症发生率无明显差异，其原因可能与本研究样本量不足有关。

综上所述，院前肺康复应用于髋膝关节置换患者安全有效，可改善患者肺功能，提高手术耐受度，并降低术后肺部并发症的发生，减少了术后住院天数及住院费用，增加患者满意度，促进了患者康复。