病理确诊的罕见梅毒性脊髓炎的诊断及治疗：2例报告并文献复习

杨 航，郑明辉，瞿东滨

南方医科大学南方医院脊柱骨科，广东 广州 510515

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种全身慢性传染病［1］。随着青霉素的发现，梅毒的发病率显著降低。过去10年，随着艾滋病大流行和抗生素滥用的蔓延，梅毒再次出现［2］。神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯神经系统导致脑膜、血管、大脑或脊髓等损害的一组临床综合征，可发生于梅毒病程的各个阶段［3］。梅毒性脊髓炎是神经梅毒的一种，在临床上极其罕见［4-5］。梅毒性脊髓炎病例极为罕见，且国内外尚无经病理确诊的梅毒性脊髓炎病例报告。本研究报告2例于我院经病理确诊为梅毒性脊髓炎的病例，讨论梅毒性脊髓炎的诊断和治疗，以期为临床研究提供参考。现报道如下。

1 病例资料

病例1：女性，47岁，因“腰骶部疼痛2年余，加重1月”于2018年6月13日入院，患者于2年前出现腰骶部疼痛，多次于外院治疗，症状无明显好转，呈进行性加重，2018年4月查血清TPPA（+），D-RPR 1:4，TP-Ab 18.01，考虑诊断梅毒，予苄星青霉素240万单位治疗。5月出现腰骶部疼痛加重，伴右侧大腿疼痛、麻木，伴间歇性跛行，遂就诊于我院，一般情况良好，大小便正常，体质量无明显变化。既往否认冶游史、输血史，否认高血压、糖尿病史。查体：全身皮肤、外阴未见皮疹、红斑，跛行步态，胸12椎体棘突压痛，无明显叩击痛，腰椎活动度严重受限。双下肢浅感觉正常，右侧髂腰肌、股四头肌4级，余下肢肌力5级，双下肢肌张力增高。右侧膝腱、跟腱反射亢进。查TPPA（+），TRUST 1∶8+，TP-Ab 341.5 COI，ESR 26 mm/h，CRP 0.48 mg/L。6月12日X光、CT提示T12椎体破坏（图1A、B）。增强MRI提示：矢状面扫描示T12椎体明显变扁，呈三角形变，T1WI信号减低，T2WI信号增高，相应椎管内受累，可见软组织影，横断面可见该椎体右侧横突体积增大并可见软组织影，增强扫描椎体及附件明显强化，椎管继发性变窄，脊髓及蛛网膜下腔受压（图1C～F），考虑转移瘤可能性大。为明确胸椎病变性质，于6月15日在局麻下性后路经皮穿刺，T12穿刺活检术；6月19日行PET-CT检查提示胸12椎体及其双侧附件见骨质破坏，并于椎旁形成软组织肿块影，代谢明显增高，考虑为原发性骨肿瘤，该病灶累及同层面椎管，胸12椎体病理性骨折。6月21日病理回报，炎性纤维肉芽组织增生及破碎骨皮质，予苄星青霉素240万单位，1次/周，共3次。结合MRI、PET-CT，考虑胸椎原发性骨肿瘤可能性大，存在手术适应症，于6月27日在全麻下行后路胸12椎体病灶清除、椎间植骨融合内固定术（图2），术中病理提示：肉芽肿性炎伴洋葱皮样硬化性血管炎，可见多个由类上皮细胞和多核巨细胞组成的结节，结合临床符合梅毒树胶肿改变（图3）。术后恢复良好，复查X光提示内固定良好（图1G～H），腰骶部疼痛症状较前明显减轻，双下肢无疼痛、麻木，双下肢肌力5级。11月30日复查TPPA（+），TRUST 1∶2+，TP-Ab 308.9 CO，予青霉素400万单位，6次/d，12-4脑脊液提示TPPA（±），D-RPR（-）。

病例2：男性，35岁，因“腰背部疼痛伴右下肢跛行2月，加重1周”于2017年1月14日入院，患者于2月前出现腰背部痛、弯腰活动受限，伴有右下肢无力、跛行，无麻木感，就诊于当地医院，考虑诊断“腰椎结核”，予抗结核、对症支持治疗。1周前症状加重腰背部疼痛症状加重，出现右小腿外侧、足背麻木，左下肢无力，无麻木，遂就诊于我院。一般情况良好，大小便正常，体质量无明显变化。1年前曾于外院诊断“三期梅毒”，否认冶游史、输血史，否认高血压、糖尿病史，查体：全身皮肤、外阴未见皮疹、红斑，跛行步态，腰4/5、腰5/骶1棘突旁肌肉紧张，压痛、叩击痛明显，腰椎活动明显受限，右下肢浅感觉减退，左下肢浅感觉无异常。右侧胫前肌、踇长伸肌和小腿三头肌肌力4级，余下肢肌力5级。查TPPA（+），D-RPR 1∶1+，ESR 56 mm/h，CRP 11.0 mg/L，T-SPOT（-）。X线、CT提示L4、L5、S1椎体骨质破坏（图4A～C），1月16日查MRI示L4、L5、S1椎体变扁，椎体边缘呈“虫蚀状”骨质破坏，T2WI呈高低混杂信号，T1WI呈低信号，并累及椎管，L4-S1椎旁软组织肿胀，双侧竖脊肌肿胀，其内可见类圆形异常信号影（图4D～F）。予苄星青霉素240万单位，1次/周，共3次。于1月18日在局麻下行后路经皮穿刺、腰5椎体感染病灶活检术。病理提示：散在慢性炎细胞浸润，未见肉芽肿及干酪样坏死（图5）。考虑诊断梅毒性脊柱炎，予苄星青霉素抗梅毒、抗结核治疗。出院后症状未见明显好转，出现左下肢无力，右下肢无力加重，查体：右下肢膝盖以下浅感觉减退。双侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌肌力5级，左侧胫前肌4级，右侧胫前肌1级，双侧踇长伸肌1级。双下肢肌张力降低。患者于3月15日在全麻下行“后路腰椎管减压、病灶清除、椎间盘切除、椎间植骨融合内固定术”。术后可下地行走，双下肢无力较前缓解，双膝关节以下浅感觉减退，右侧明显。左侧胫前肌肌力4级，右侧胫前肌1级，左侧踇长伸肌4级，右侧踇长伸肌2级。9月21日复查双下肢无力、感觉减退较前缓解，MRI、CT提示病灶较前缩小。

2 讨论与文献复习

梅毒性脊髓炎是三期梅毒的梅毒螺旋体侵犯骨膜和骨骼的疾病［6］。梅毒累及脊柱并破坏骨质的发生率非常罕见［2,7］。梅毒性脊髓炎在诊断上较为困难，其临床表现、影像学表现上与脊柱感染性疾病、脊柱肿瘤、脊柱退行性变相似。目前临床上梅毒通过准确、特定的血清学检验来诊断，包括梅毒血清学实验、脑脊液检查等。梅毒性脊髓炎仅通过X光片和组织学检查很难建立正确的诊断［8］。X光片上的异常表现包括骨赘，软骨下硬化，半脱位和软组织肿胀。Tashiro等［9］首次描述了梅毒性脊髓炎的MRI特征；随后有研究描述了梅毒性脊髓炎的MRI表现［1,10］：脊髓病变通常累及多个胸段脊髓节段，T2加权像上表现为弥漫性高信号病灶，增强像上还可以见到脊髓表浅部位的局灶型强化，也称之为“烛光征”。梅毒性脊髓炎MRI影像学上长节段脊髓高信号病变以及“烛光样”强化征虽有一定的特征性，但仍不具备特异性［11-12］。有研究认为MRI上的表现是可逆的，即经过治疗后高信号病变可消失［13］。组织病理学改变是血管内膜炎和血管周围炎，三期梅毒主要为肉芽肿性损害，中央坏死，周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞及巨细胞浸润［14-15］。梅毒性脊柱炎的影像学表现和临床特征与脊柱结核或脊柱肿瘤高度相似，需与之相鉴别。本文中2例血清学检查均提示梅毒阳性，第1例患者影像学表现为椎体“虫蚀状”骨质破坏，软组织肿胀，双侧竖脊肌肿胀，其内可见类圆形异常信号影，X线、CT、MRI、PET-CT均考虑脊柱肿瘤，临床症状及影像学表现均与脊柱肿瘤相似，病理提示肉芽肿性炎伴洋葱皮样硬化性血管炎，可见多核巨细胞浸润，符合梅毒树胶肿样改变。第2例患者两年前确诊三期梅毒，临床症状及影像学表现与脊柱结核相类似，行规范抗结核治疗2月症状加重，查T-spot（-），术中病理提示表现为肉芽组织伴炎性改变，可诊断梅毒性脊柱炎。

目前，青霉素和泼尼松龙的组合是治疗梅毒性脊髓炎的首选方法，泼尼松龙可减少脊髓水肿或缺血，并防止Jarisch-Herxheimer反应［16］。对青霉素过敏的患者，头孢曲松钠和四环素类是可接受的替代品。对于神经梅毒，选用1200～2400万单位/d的水剂青霉素G静脉注射或240万单位/d的普鲁卡因青霉素G静脉注射，同时连续口服丙磺舒（2.0 g/d，分4次）500 mg，连续10～14 d，对于晚期梅毒，建议治疗过程为21～28 d，继以苄星青霉素240万单位肌肉注射，1次/周，连续3次，即可在脑脊液中达到杀死梅毒螺旋体的水平。有关梅毒性脊柱病变的手术治疗的数据有限，伴有骨破坏、树胶肿样改变可为其手术适应征，临床表现包括截瘫，感觉障碍和背痛。有研究回顾了1960～2015年在PubMed和Embase检索中发表的文献［17］，并确定了8例（包括1例自身）脊柱梅毒性树胶肿样改变患者，年龄25～65岁，8名患者中有6名接受了病灶切除术。有学者描述了1位患有梅毒病史20年的患者，他患有马尾神经受压，行L4～5椎板切除术，虽然在硬膜外组织中未发现肿块，但在第5腰椎椎体的位置检测到一个腔［18］。有研究报告1例61岁男性患者，行后路腰4/5椎管减压术，在后纵韧带下发现肿块，呈橡皮状，与肿瘤块相似，并牢固地附着于邻近组织［19］。本研究中2例患者血清学均提示梅毒，予苄星青霉素抗梅毒治疗，术前均行经皮病灶穿刺活检术，患者症状明显、经保守治疗症状无明显改善，患者及家属有手术意愿，未见明显手术禁忌症，1例患者T12椎体破坏，后方椎管变窄，行后路胸12椎体切除、椎管减压、钛网植入、椎间植骨融合内固定术，1例患者行后路腰5/骶1病灶清除、椎间盘摘除、椎管减压、椎间植骨融合内固定术，2例患者术后继续予青霉素抗梅毒治疗，术后6月复查影像学病灶较前缩小，症状较前有较大的改善。

梅毒性脊髓炎在临床上是一种十分罕见的疾病，可结合梅毒血清学实验、脑脊液检查、影像学检查和组织病理来明确诊断，需与脊柱结核、脊柱肿瘤等进行鉴别诊断，以避免错误的诊断和治疗。全身性抗梅毒治疗是最重要的，手术清除病灶可以帮助减轻急性脊髓压迫、缓解症状。梅毒性脊柱炎经过正确的规范治疗，有较好的预后及疗效。