公共卫生百年回望与未来之思考

编者按 从2020年初开始袭卷全球的新冠肺炎疫情对全球经济及社会发展产生了巨大的影响，疫情的发生凸显出公共卫生安全的极端重要性。2020年6月2日，习近平总书记主持召开专家学者座谈会并发表重要讲话，强调要构建起强大的公共卫生体系，足见我国政府对疫情防控的重视及对完善公共卫生的迫切需求。

一百年前的1920年1月9日，当时国际公共卫生领域的巨匠温斯洛，在美国《科学》杂志上发表一篇题为《尚待开拓的公共卫生领域》的标志性文献。“公共卫生”最经典的定义就是出自于此。该文在对1920年之前的公共卫生事业发展进行回顾的基础上，对之后的发展前景和挑战进行了展望，甚至是对于如何建立一支专业的公共卫生服务队伍、如何设置大学课程等都给出了具体建议。虽时隔百年，仍具有重要的参考价值。

同时，为了更加全面地讨论公共卫生领域的发展问题，本刊特邀北京大学经济学院、北京大学经济与人类发展研究中心的刘民权教授对温斯洛之后公共卫生领域的发展与挑战进行了全面的梳理，并分析了全球新冠病毒疫情后我国乃至全球公共卫生所面临的挑战，进而提出了更好地构筑全球疫情防控体系，特别是对我国如何发挥制度优势以在应对今后发生重大疫情时能够做到最优的管控给出了具体的建议。

温斯洛的《尚待开拓的公共卫生领域》与刘民权教授的《公共卫生百年回望与未来之思考》，一个多世纪的思考，贯通了现代公共卫生领域发展的历史与未来，本期特别推出，以飨读者！

内容提要 于2020年初爆发的新冠病毒感染全球疫情，其传播速度和影响范围足以与恰在一个多世纪前发生的全球流感大流行相比拟。本文以这两次全球重大疫情为时间节点，追溯公共卫生领域过去的发展，分析今后的挑战。公共卫生的宗旨是在人口层面开展干预以拯救生命、减少疾病、提高人们的健康水平。对公共卫生的经典定义是它既是一门科学，也是一门艺术，后者强调即使在科学知识不完美时，仍需依靠现有知识及时采取行动，以应对挑战。处在疫情防控的当下，这一点尤为重要。公卫领域过去的发展基本上遵循了這一路线，应对今后的挑战同样如此。目前我国在公卫工作中存在一些短板，本文提出了补齐这些短板的一些建议，同时也强调我国应积极参与全球卫生治理体系的建设，特别是帮助中小发展中国家构筑起相关体系。

关键词 公共卫生 疫情应急体系 全球卫生治理

〔中图分类号〕R19—0 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕0447—662X（2020）07—0001—16

一、引言

于2020年初爆发的新冠病毒全球疫情，其传播速度之凶猛、影响范围之广大，足以与一个世纪前发生的全球流感大流行相比拟。虽然一百年前人们并不享有我们现在习以为常的交通工具和便捷的旅行方式，于1918年春夏开始的流感疫情，还是在几周内迅速传遍北半球，进而蔓延至南半球。在经历了三次高峰后，疫情于1919年初夏基本结束。该次疫情对全球各国人民的生命和生活都造成了巨大影响。根据大多数研究得出的结论，疫情在全球导致了约5000万人的死亡。同样，新冠病毒疫情已对全球各国人民的生命和生活造成了重大影响。截至2020年6月28日，全球累计确诊新冠肺炎病例已突破1000万，累计死亡49.9万例，对各国经济的打击也是灾难性的。疫情现在仍在蔓延，目前尚不清楚它是否会与一个世纪前的流感疫情一样，呈现跌宕起伏的轨迹。因此，其最终可能对全球各国人民的生命和生活的打击规模，目前还很难判断。

疫情爆发后，由于我国中央领导的果断决策，以及全国人民的全力响应，其蔓延趋势迅速得到遏制，目前已在全国基本得到控制。然而，由于疫情在全球其他国家持续蔓延，对我国的传播压力始终存在。可以说，只有在全球疫情得到有效控制后，我国面临的防控压力才会最终得到缓解。这充分说明，不管来自哪国，现在全球所有人民都生活在同一个人类健康共同体之中。

每次重大疫情都会促使人们从人口健康的角度深入思考一些重大公卫问题：怎样有效防止下次疫情的爆发，怎样有效控制其传播，以及更广泛的公共卫生问题。这些正是目前许多学者所讨论的话题，也是一百年前许多学者思考的问题。恰好在一百年前，曾有一篇题为《尚待开拓的公共卫生领域》的标志性文献，由当时国际公卫领域中的巨匠温斯洛发表在美国《科学》杂志上（1920年1月9日）。该文追溯了公共卫生领域在1920年之前的发展历程，同时展望了之后的发展前景和面临的挑战。本文将1920年也即温斯洛文章发表的那年与2020年当作两个时间节点，把现代公共卫生领域的发展分为三个阶段，并对这三个阶段中公卫领域的挑战与发展各稍作简要评论，以帮助读者对公卫领域发展的历史和新冠病毒感染疫情之后面临的挑战，有个整体把握。

二、尚待开拓的公共卫生领域

温斯洛文关于第一阶段公卫领域主要发展和关注点的回顾，可总结为以下几个方面：（1）自18世纪中叶起英国率先开始的工业革命导致了经济活动和人口在地理上的高度集中，但在缺乏现代公共卫生基础设施和干预措施的情况下，这种集聚趋势引发了频繁的传染性疾病并导致人口总体健康水平的下降——这些构成了现代公共卫生领域诞生的社会经济背景。受此影响，也由于当时对各类疾病的病原机制尚缺乏微观层面的认识，无论是作为一门学科还是决策领域，公共卫生在当时所主要关注的即为环境卫生，采取的措施也主要是为了改善环境卫生。（2）随着细菌研究在19世纪下半叶的发展，尤其是在帕斯特于1862年证实了病菌学说之后，人们对一些疾病的病原机制开始有了微生物层面的科学认识，相关知识也随后被应用于各种公共卫生干预措施中，从而大大提高了这些措施的针对性和有效性。（3）随着微生物层面对各种病原体和人体免疫系统认识的提高，个人卫生和良好个人生活方式的重要性越来越得到重视，对个人的卫生教育被日益提到议事日程上——这也是温斯洛本人毕生推动的事业。（4）更广泛的、现在通常被称为“健康的社会决定因素”，如贫困、住房等，在上世纪初已开始被温斯洛等学者所重视。

需要指出，公共卫生在这第一阶段的发展中，还诞生了一支重要的学科——流行病学。现在人们一般认为是约翰·斯诺开创了这一学科，起因就是1854年在伦敦爆发的霍乱疫情。按照当时的主流医学观点，这是一种由污秽气体传播的疾病。然而，通过大量走访疫区内病人并制作病例地图，同时采集病人的日常起居资料，以及对所采集的资料进行统计分析后，斯诺证明了疫情是由疫区内受污染的水源传播的。这一认识对疫情的后期防控起到了指导作用，由此也开创了关于疾病传播途径的科学研究方法——流行病学方法。在相关病原体不明了、相关传播链条不清晰时，流行病学的方法，仍是疫情发生时迅速把握和阻断相关传播途径的最为有效的方法。

从一开始，公共卫生就是一个公共干预与科学研究紧密结合的领域。在任何时候，总存在相关科学知识欠缺的问题。然而面对疫情的挑战，政府和社会不可能因此而不采取任何干预措施。关于公共卫生的经典定义正是出自温斯洛1920年的文章：“公共卫生是关于通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进身体健康和提高效益的科学与艺术。”这一定义影响深远，以至于今天关于公共卫生的主流定义，仍然基本沿用温斯洛的这一定义。关于这一定义，尤其有两点值得强调：一是公共卫生既是一门“科学”，也是一门“艺术”，也就是说，除了依赖科学知识外，还需注重干预措施的“艺术性”，也即如何更好地把科学与实践结合起来的艺术，如何更好地在缺乏相关科学知识的情况下展开干预行动的艺术，以及如何更好地在采取行动时把政府和社会各界力量组织起来的艺术。而这最后一点也是定义中第二个值得强调的地方，即干预措施将主要“通过有组织的社区努力”来推行，即，在社区层面有组织地展开干预措施。综观温斯洛的一生，所倡导的公共卫生理念，不外乎既为“科学”又为“艺术”和“有组织的社区努力”这两个方面。

有组织的社区努力还意味着要造就一支扎实的为公共卫生服务的队伍——这是温斯洛1920年文中另一个重点讨论的内容。根据美国当时的情况，温斯洛强调了公共卫生队伍建设的跨学科性：需由医护人员、工程师、细菌学家、流行病学家、社会工作者等等，共同组成。同时，温文还就如何培养这样的一支多学科队伍，甚至如何设置大学学科和课程，提出了具体的建议，这些都在译文中，在此不再赘述。

三、公共卫生领域的百年发展

自温斯洛1920年文发表至今的一百年中，公共卫生领域已经历了巨大的变化，其边界更为宽广，内容更为丰富，干预措施也更为多样化。

首先，微生物学研究。这一阶段微生物学研究取得了突飞猛进的发展。除了发现许多新病菌并对已知病菌加深了解外，人类还日益丰富了对病毒的认识。早在19世纪晚期，人类对病毒的存在就有所知晓，但只是到了20世纪中叶，对病毒的认识，尤其是对其“生命周期”的认识，才趋于相对完备。病毒学研究方面的成就不仅大大推进了人们对许多疾病病原体的认识，也推动了关于人类免疫机制和疫苗的研究，包括促成了对天花疾病的根除。上世纪中叶也是基因与遗传学研究飞速发展的年代，特别是沃森与克里克于1953年发现DNA双螺旋分子结构，更是对病毒学、细菌学和医学研究起到了革命性的推动作用。在防治细菌导致的疾病方面，突出的事件是青霉素菌株在上世纪20年代末被发现，以及从40年代中期开始，青霉素抗生素在医疗中的使用，由此开创了一個广泛使用抗生素的时代。许多原来为社会造成严重疾病负担并长期成为公共卫生工作重点的疾病——如肺结核——通过使用抗生素而变得可治。诚然，抗生素的广泛使用也带来了另一类问题，即抗生素的过度使用，目前已是许多国家公共卫生和医疗系统必须认真对待的问题。

其次，健康的社会生态学视角。与微生物学研究领域的长足进展相媲美的，是对健康决定因素的愈来愈广泛的认识。早期（即前文所述的公共卫生发展的第一阶段），人们通常只对疾病的致病因素作狭隘的理解，即仅把它们看作是直接导致疾病的一些因素，如病原体及对其暴露、个人卫生、个人体质等。由于个人所处的自然物理环境常被看作是个人与病原体之间的媒介，所以相关环境因素也常常得到重视。这些基本上就是温斯洛在其1920年文章中重点考虑的因素，虽然他本人已开始对疾病和健康的决定因素酝酿更广泛的理解，例如说其在文章中指出了贫困因素的重要性。但是关于疾病与健康决定因素的更宽广的理解大致起自于上世纪中叶，主要结合了来自社会学、经济学、心理学和文化层面对人类健康及其决定因素的认识，重点是在原来的个人一自然物理环境构架上，嵌入长期伴随人们生活和工作的社区环境、工作环境、社会环境、文化环境等，并且强调的也不再是人们的短期病原体暴露史，而是人们在生活和工作中与以上环境长期构成的一种深度磨合的社会生态系统。一项行之有效的健康干预措施，需要从这样的一个系统出发，进行规划和实施。

第三，健康促进运动。自上世纪中叶开始，与健康的社会生态理论齐头并进发展的，是全球在健康干预层面推广的“健康促进”模式。对照传统的公共卫生干预措施，新的健康促进模式最本质之处就在于倡导非专业人员在健康干预活动中的主体性。这里的非专业人员指所有健康干预活动的对象，包括患者、潜在患者和一般公民;主体性则指由非专业人员参与相关干预项目的决策和实施过程，并且给予他们必要的赋权，后者则一般通过不同方式分别在社区层面、机构层面和个人层面展开。主体性也是区别新的健康促进概念和传统的由温斯洛全力提倡的健康教育模式最根本的方面，因为后者仅把受教育者看作是被动的接受者。目前国际上已有许多研究表明，在制定和实施一个健康干预项目时，允许和提倡干预对象参与其中，本身就能起到强有力的动员和宣传作用，这有助于在干预对象中培养主人翁精神，使得他们更积极地支持项目，从而确保项目的顺利实施。同时，干预对象的广泛参与还有助于保证项目规划和设计的合理性，并通过更好结合干预对象的偏好和意愿，以及他们所掌握的地方信息和知识，提高项目的设计和实施效率。最近40年，中国国内也有通过依靠参与和赋权而成功开展有关健康促进项目的案例。而新中国在最初的30年所开展的各项卫生运动，也基本上是通过动员群众广泛参与而展开的（见下文）。以参与和赋权方式开展的项目，相比于用传统行政命令型方法开展的项目，其成功程度一般要高。

第四，全球卫生治理。我们现在一般把世卫组织看作是引领全球卫生治理事业的当然的组织。世卫组织成立于1948年，自其创立之日起，它的确一直艰难地担当着这一重要角色。然而，在世卫组织成立之前，为解决共同的传染性疾病防控问题，国际社会已开始向共同合作迈出了步伐。首先，于1851年在巴黎召开了首次关于传染病跨国管控的国际卫生会议（Intemational Sanitary Conference），旨在协调各国的检疫制度与自由贸易的矛盾。至1938年，该会议共召开了14届。其次，分别于1902、1907和1923年成立的泛美卫生组织（Pan American Health Organization，PAHO）、国际卫生公共局（Office International dHygiene Publique，OIHP）和当时国际联盟的常设卫生组织，各自独立开展工作。二战之后，这些组织及其职能分别被融合于新成立的世卫组织。在成立后的70多年中，世卫组织自己的职责、职能和推动的全球卫生倡议，也经历了重要的变化，这里仅简要说明两个方面：首先，在传染病的国际管控方面，其职能已从早期的三大类疾病（霍乱、黄热病、鼠疫;天花在70年代末被根除后被移出名单），于2007年扩大到所有生化和放射性核素“国际公共卫生紧急事件”，规定各国有及时监测和报告的义务。其次，在全球卫生理念方面，世卫组织已从其开始时对医学技术的专注，于20世纪70年代起转为更多地提倡初级保健和健康促进等理念及相关干预措施。

第五，中国公共卫生事业的发展。除了以上全球公共卫生事业发展的成就外，在这段时间内，中国的公共卫生成就也是辉煌的，突出地表现在新中国成立后最初30年对卫生事业的推动和最近的新冠病毒感染防控方面。我国在20世纪50年代开始的全国爱国卫生运动和在60年代开展的“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的运动，都属于重大的公共卫生运动，都极大地推动了我国公共卫生事业的发展。前一运动采取的措施主要包括改善环境卫生和开展个人卫生教育，以减少各类疾病的传染源和控制传播途径，突出的事例如对血吸虫病的防治。后者则重点关注占当时我国人口80%的农村居民，他们不光缺医少药，而且缺乏基本的公共卫生保障。具体包括构建和完善农村县、乡、村三级医疗网，培训大量农村初级保健人员，建立农村合作医疗保险体系。通过这些干预措施，我国人民的总体健康水平有了大幅度提高。根据一项国际研究得出的结论：如对世界各国（有数据国家）从20世纪50年代上半期到70年代上半期20年问人口预期寿命的上升幅度进行比较，中国的成绩胜过所有其他国家，而且比第二个成就最大的国家还多出整整7年。遗憾的是，同一研究发现中国在随后的25年中，仅仅取得了和众多其他国家大致相同的健康成就。

四、公共卫生领域今后的挑战

公共卫生领域今后的挑战可分为两大类：一是大家目前最为关注的与重大疫情防控有关的挑战;二是一般公共卫生的挑战。下文就前者展开讨论，仅边缘性地触及后者。新冠病毒疫情在全球的爆发和蔓延，以及各国在应对过程中所积累的经验和暴露的问题，为我国和世界许多国家提出了如何更好地在国家层面防控下一次重大疫情，以及如何更好构筑起全球疫情防控体系以共同应对下次全球疫情的问题。笔者先讨论国家层面的挑战，重点分析中国的情况，然后评论国际联防以及我国在其中可发挥的作用。

对照全球各国，我国在这次防控新冠病毒疫情中所取得的成就是有目共睹的。由于新冠病毒是一种新病毒，早期人们对其传播特点与病理机制的认知几乎为零，因此我国在早期应对中走了一段弯路。然而，在人传人现象被确定后，同时考虑到有可能在武汉等地区已经出现较大范围的感染，再加上十多年前应对非典的经验，我国中央政府果断采取了“封城”等严格隔离疫区和阻断传播的措施。如今，回顾短短几个月的抗疫历程，应该说这是我国走出的最关键一步。

然而，虽然严格的“封城”等隔离措施有助于阻断疫情向全国其他地区蔓延，但不能保证疫情在疫区内得到有效控制。为此，我国充分发挥了在应对重大灾难方面的巨大体制优势：“全国一盘棋”。这意味着国家可举全国之力帮助疫区应对疫情。全国四万多白衣战士进驻疫区，火神山、雷神山和方舱医院在短期内修建并使用，以及各种医用和生活物资快捷派送疫区，均是这种体制优势的表现。与此相比，在许多国家，包括美国、日本，其中央政府都没有这种调集全国各地人员和物资以帮助疫区应对疫情的能力。

在规划未来时，需要思考的最大问题是，一旦下次出现类似的疫情风险时，我们如何能夠做到既弘扬以上体制优势，又确保疫情尽早得到监测和管控。笔者认为，这涉及到中央与地方的角色问题，专业机构与政府的作用问题，以及“小概率、大影响”风险的最优管控问题。

1.中央与地方

“全国一盘棋”强调的是中央决策和调集物资与人员的能力。同时，我国的治理体制又长期强调属地原则和发挥地方的积极性。这两方面的要求如何达到最优平衡，既是一个实践问题，也是一个理论问题。理论上，似乎有以下几个因素共同决定一项公共决策中中央与地方权力的最优平衡点。另外，由于这些因素在不同决策中的表现是不同的，所以不同的决策会有不同的最优平衡点。第一，公共决策的规模性。如我国大江大河的治理，以及高铁等交通网络的建设，所涉及到的不仅是一县一省，而是整个地区乃至全国。无疑，这样的决定只能由中央来做。第二，外部性问题。许多公共决策，也许受其直接影响（或初始受其影响）的面并不大，只一县一市，但间接的、不被决策者直接看得到的，或者看到却不予重视的影响，有些是巨大的，可能涉及更广阔的地区乃至全国。如环境保护中一些特别让人关注的污染源的问题。其实疫情也是一样，开始它仅在较小范围内出现，如果此时决策者以此为根据（或者仅从本地角度）做出决定，肯定会失之偏颇，甚至铸成大错。第三，时间性问题。在我国的治理体制中，在鼓励地方积极性的同时，也给与地方不少试验和纠错的机会。这种摸索性的决策机制的优点，即使在国外，也已被许多学者所肯定。然而，虽然针对大多数决策，这种模式是无可厚非的，但针对一些时间性特别强的决策，这种依靠地方探索做出决策的模式则是不可取的，因为此时一般很少有决策的回旋余地。

在我国，规模性高的公共决策大多已由中央做出，不少外部性强的决策（如环保等）也开始由中央来做。但对决策的时间性似乎还重视不多，而强外部性和高时间性正是这次新冠病毒感染疫情的特点。实际上，除这次新冠病毒感染疫情外，不少其他灾害也有同样的特征，比如重大洪灾等。

2.专业机构与政府

虽然以上提出时间性高和外部性强的公共决策应由中央来做，但中央可依据什么来做相关决策呢？这就提出了专业机构的问题。专业机构的职责就是为政府决策提供最及时和最关键的科学依据，以确保政府决策有最大概率成功。必须充分保证专业机构提供的科学依据是客观的和及时的，而且是不受相关利益影响的。为此，为中央决策服务的专业机构必须免除地方利益的影响，而最好的办法就是确保相关专业机构，包括其全部地方分支机构（不必并不宜按地方行政辖区来分布这些分支机构），都只对中央负责，包括在人事、经费和行政上完全隶属中央。地方各级政府也可照此方式设立相同的专业机构，仅对本级政府负责。

保证相关依据的客观性、科学性极为重要，而要保证这一点，就必须确保服务于中央决策的专业机构能免除地方利益和势力的影响，而只对中央决策负责。

同时，需要明确规定相关专业机构的职责只是为中央决策提供所依赖的专业依据和结论，而不能额外负担任何行政或准行政职能。这一方面是因为其额外的行政或准行政职能很有可能严重侵蚀其专业结论的科学性和客观性。另一方面，其额外的行政和准行政职能往往会使得专业机构与真正的行政决策机构之间职责界限不清，决策过程不明，影响公共决策的及时性和准确性。

再者，为政府决策服务的专业机构必须区别于纯粹的研究部门或学术部门。后者可不考虑政府决策的紧迫性而单纯研究学术问题，但前者的首要任务是为政府决策服务。前者首先应该关注的是政府此时最需做出什么决策，需要什么样的科学依据来做，根据目前的研究能够提供什么材料，能帮助做出怎样的科学结论，等等。具体的学术性研究可外包给纯粹的学术机构，包括实验室、大学、研究所等。最后，考核专业机构领导和职员的标准不应是其发表论文的数量和杂志档次，而应该是其为政府决策做出的贡献。如果目前没有这样的一个考核体系，应专门制订一个。

在做任何一项公共决策或应对任何一件应急事件时，都不可能等到收集到所有有价值的材料、掌握所有科学知识、坐拥所有科学证据，才做出决定。这也就是为什么温斯洛在其1920年的文章中反复强调公共卫生既是一门“科学”，也是一门“艺术”的原因。对时间性特别强的疫情或其他灾害风险，尤其必须快速做出决定，而几乎所有这样的决定，都只可能在不掌握所有情况和材料的条件下做出。此时，绝不能因为信息不全或依据不强而推迟做出决定，因为推迟就有可能导致事件的大幅恶化。

3.“小概率、大影响”风险

对可能的“小概率、大影响”風险，尤其需要时刻警惕。因为它们并不经常发生，所以人们对其认知一定会比一般风险更缺乏，能够依赖的经验、数据和案例更少。而且，不能想当然地认为下次发生的，将会是这一次的重复。这次西方国家在防控新冠病毒疫情方面几乎集体失守，部分原因是因为他们自觉不自觉地认为下一次大疫情将又是一次流感，只不过是某个新的变异，为此他们也做了许多准备，包括寻求发现一种对A类流感病毒所有变异都适用的广谱疫苗。因为近一二十年中，相关领域内的西方学者经常议论出现一种通过空气感染人们呼吸道的超级病毒的可能性，但他们的思路几乎都顺沿了一个世纪前发生的特大流感疫情，却忽视了其他“小概率”的可能性，我们应该从中吸取教训。

由于是“小概率、大影响”事件，其发生的可能性容易被人忽视。因为不常发生，人们久而久之就慢慢地忽略它。一个基本的规律是，一次重大疫情过后，一开始人们的警惕性很高，此时如发现疫情苗头，即会采取果断措施加以阻断。但是随着时间的推移，人们开始掉以轻心、放松戒备，而此时正是一次本可以扼杀的疫情苗头没有得到扼杀，本可以加以阻断的疫情没有得到阻断，而最终酿成重大疫情事件。

但怎样才能真正做到常备不懈呢？答案是可以组建专门的监测和管控疫情苗头、爆发及传播的行政和专业机构——其唯一任务就是时刻保持高度警惕，监测任何可能的疫情苗头并及时采取措施，以及应对和管控任何已出现的疫情。设立专门机构的原因在于，如把这一疫情防控重要职能放置于同时需管理大量日常医疗卫生事务的部门（如我国现在的卫健委），则疫情过后一段时间该职能的重要性可能完全被忽视——被大量与该职能无关的繁杂事务所淹没;再加上以上提到的“小概率”，久而久之被彻底遗忘。

我国在2003年非典疫情结束后建立的传染病直报系统，在这次应对新冠病毒传播中没有很好地发挥作用，原因之一就是因为该系统被置于需同时负责大量日常医疗卫生事务的卫健委系统中而没有得到重视，基本上被搁置了起来。如果把它置于一个专设的机构内，有专门的人员操作，而且如果该机构只向中央决策负责，相信结果会非常不同。

在国际上，一条普遍的国家治理模式演变规律是逐步把一些原先由各相关实务部门管控的灾害风险（如在我国由林业部管控森林火灾，水利部管控洪涝灾害，卫健委管控疫情），移出这些日常部门而交由专门设置的机构负责。再往后，由于许多风险灾害的防治相互间可以借力合力，资源共用，统一规划，所以将这些不同的灾害风险置于同一个管控部门管控。美国联邦政府早在上世纪70年代末就跨出了这一步，我国则于2018年组建了应急管理部。由同一个政府部门来综合管控各种灾害风险的另一个原因，是因为如果单个专门机构只管控一种风险，而由于同一类事件一般并不频繁发生（如地震、疫情等），久而久之该机构内的人员即会放松警戒。把各种灾害风险集中起来管控，相互间可以借力合力的同时，也有助于把该部门内负责管控不同灾害风险的人员的警惕性都调动起来。

然而，在我国对疫情的管控责任并没有被移至新成立的应急管理部。一个有趣的现象是，虽然这次疫情来势之凶猛，影响之广大，其程度不亚于我国经历过的许多自然灾害，但应急管理部则几乎全程置身事外。一个在一定范围内把疫情防控和其他灾害应急结合起来的国家是美国。虽然由于种种原因，美国在这次新冠病毒疫情防控中的表现欠佳，但其综合应对疫情和其他灾害的做法，还是值得我们思考和研究的。或许我国也可以考虑把对疫情监测和防控的责任，从卫健委移至应急管理部。这起码是一个值得思考的改革方向。

4.基层组织的重要性

基层既是公共卫生工作的对象，又是公共卫生工作的目标，也是疫情防控中重要的一环。总体来说，我国城乡拥有健全的基层组织。城市有居委会和居民小组，农村有村委会和村民小组，都是群众性组织，但都受政府领导，配合政府为居住区内居民办理各种公共事务和公益事业，其中包括公共卫生工作。

在这次新冠病毒疫情应对中，我国的这些基层组织发挥了重要的作用，这是我国疫情应对取得良好成效的重要原因之一。未来应该以此为契机，进一步通过相关基层组织提高居民和村民对公共卫生安全的认识，排查排除所在社区的公共卫生隐患。可采取上文提到的健康促进干预模式，充分重视居民和村民的全面参与，提高他们在干预活动中的主体性，让他们切实地感觉到相关干预活动是自己的活动，不仅参与其中，而且能为规划和实施这些活动献计献策，提高这些活动的成功率和效率。一个强大的能有效化解和抵御（重大）疫情的公共卫生体系不能没有一个坚强的基层网络，以及居民和村民出自主人翁姿态的参与。另外，建立这样的一个系统亦可促进公共卫生工作的整体进步、对疾病隐患的整体管控，以及人们总体健康水平的提高。

除了依托现有的体制内基层组织更好地开展基层公共卫生活动和筑好疫情防控体系的基层环节外，还可发挥我国日益壮大的社会力量，包括私营部门和非政府组织。虽然一直以来政府是我国公共卫生干预和疫情防控工作的主角，但一大批社会力量正在崛起。比如，在这次疫情防控中，社会力量就起到了重要的作用。

5.全球公共卫生的治理

目前的全球卫生治理框架基于世卫组织2005年颁布的《国际卫生条例》，其中最重要的内容是各成员国有义务即时监测和及时通报任何符合“国际公共卫生紧急事件”标准的事件。然而，除了由世卫组织提供一定技术支持外，执行这一要求的任务悉数落在各成员国肩上。而许多中小发展中国家的成员国，基本不具备所需的能力，包括人员、设备、基础设施和网络架构。如何帮助这些国家构建相关能力是一项国际挑战，需要国际社会共同提供支援。实际上，由于相关国家都比较小（人口上、地理上），即便不存在资源和技术匮乏问题，以一国为单位分别组建这样的能力也是值得商榷的。但是，可考虑在地区层面支援、帮助所在国家共同组建这样的能力。中国已在这一方面迈出了步伐，其中一个例子就是为新成立的非洲疾控中心提供各种硬件和软件支持。下一步可考虑帮助非洲各个次地区（东非、西非等）构建这样的能力。

根据前文指出的综合应对、管控灾害风险的要求，可统一考虑为以上国家构建能抵御各种重大灾害（包括疫情）风险的医疗卫生体系。构建该体系的要求也是世卫组织在最近20多年提出的，然而到目前为止，收效甚微。其原因还是因为许多国家缺乏构建这样一个体系的资源和能力，而且由于许多中小国家规模过小，由各国各自建立这样的一个体系的思路本身是有问题的。但可考虑在地区層面帮助这些国家构建这样的体系，包括造就一支国际医护力量，一旦任何一国发生重大灾情而无法自救时，即可派往该国。

通过推动广泛的国际合作和我国自身的努力，我们应该能够帮助以上国家构筑起这样的体系。理由有五点：

（1）自上世纪60年代起，我国已积累了向其他发展中国家提供各种卫生援助的丰富经验;

（2）我国在重大灾害快速应对方面有一套成功的做法和模式;

（3）我国更有巨大的经济体量和能够快速调动的医护和公共卫生能力;

（4）我国在许多发展中国家和地区具有一定的政治影响力;

（5）我国还能在联合国体系内推动全球层面的议程和规划。

在地区层面乃至全球层面为广大的中小发展中国家构筑起他们能抵御重大灾害和疫情的医疗卫生体系，将充分体现我国的大国担当，也是目前来说我国能为全球提供的最迫切也将是最受欢迎的公共品。

除了帮助受援国构建以上的体系外，我国也可支持、帮助各受援国在低层、基层开展一般公共卫生事业建设。如上文指出的，公共卫生工作的使命本身就是服务广大人民，而且从疫情防控和灾害救援体系来说，没有坚强的底层建设，上层构架将不可能有效地发挥作用。基于以前我国为许多发展中国家提供医疗卫生支援所积累的经验，加上合理的规划和设计，量力而行，我们应该能够切实地帮助这些国家发展他们的公共卫生事业，提高这些国家人民的福祉。

五、结语

从人类发展的视角出发，健康既构成经济发展所必不可少的人力资本的重要内容，其自身也是人类福祉的重要内容。从人口层面提高人们的健康水平，是一国公共卫生事业的任务和使命。而公共卫生既是一个科学研究领域，也是一个重要的公共决策领域，其性质是科学与艺术的结合。本文简要回顾了该领域从英国工业革命起在全球的发展历程，目睹了其边界的不断延伸，领域内各学科研究的不断深化，以及干预措施的日益多样化。本文一个重要的时代背景就是目前仍在进行中的全球新冠病毒感染疫情，因此，文章旨在思考我国未来公共卫生事业发展的方向，分析所面临的挑战，以及为寻找解决方案提供启示。

自新中国成立起，我国公卫事业取得了巨大成就，但我们也要看到存在的一些重要短板，需要在以后的工作中不断补齐。

而在重大疫情防控方面，为构筑更为即时的反应机制，需要理顺中央与地方的决策边界，明晰政府机关与专业机构、学术机构的职能分工，并适当综合管控疫情与其他重大风险。同时，应以此次疫情为契机，动员城乡基层组织和其他社会力量，并倡导广泛的公民参与，以合力开展各类基层公共卫生活动，既为我国的疫情防控体系打造一个坚实的基层网络，同时也可推动其他基层公共卫生事业的发展。

处在同一个全球健康共同体中，予人帮助就是予己帮助，我国还应开展各类卫生援外活动，尤其是针对不少中小发展中国家，一方面帮助他们在地区层面打造能抵御重大疫情和其他灾害风险的医护和公共卫生能力，另一方面则支持他们发展一般公共卫生事业，以更好地构筑起全球疫情防控体系。