安宁疗护理念下恶性肿瘤终末期患者的姑息性癌痛管理效果评价

袁翠萍，徐 婷，崔 岩

（1.连云港圣安医院护理部，江苏 赣榆 222100；2.连云港圣安医院肿瘤科，江苏 赣榆 222100）

近年来，随着国家各级卫生行政部门关于对癌痛治疗的政策法规的不断出台，通过医护人员的共同努力，姑息治疗方案严格按照规范要求进行不断完善，基层医院癌痛诊疗水平已经有了较大程度的提高，可以为恶性肿瘤终末期癌痛患者提供最佳的镇痛、镇静等措施，从而达到控制症状和全面改善患者生命质量的目的[1-2]。鉴于恶性肿瘤终末期患者癌痛常伴发多系统系列症状，传统止痛方案的常规处理对难治性疼痛难以奏效。因此，还存在需要向基层医生和患者普及等问题，应重点推广和提倡根据患者个体情况实施个体化、不缩短患者生存周期的姑息性镇痛治疗方案，全面的评估患者的情况，合理选择和制定三阶梯药物治疗计划[3-4]。本文探讨安宁疗护理念和用药原则，并运用于临床，对恶性肿瘤终末期癌痛患者的姑息性疼痛护理管理效果进行总结和评价：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年01月～2019年12月江苏省连云港圣安医院46例恶性肿瘤终末期癌痛患者，随机分为观察组（n=22）和对照组(n=24)两组。纳入标准：①18岁以上，经临床病理确诊为恶性肿瘤，且生存期预计低于6个月，均为Ⅲb-c期；②神志清醒无智力障碍，具体良好的沟通能力；③入院后经WHO推荐的NRS测评存在癌痛，接受放化疗姑息治疗，知情同意，自愿配合。其中，对照组男12例，女10例，年龄20～88岁，平均年龄（49.85±5.48）岁。病理分型：胰腺癌1例，肝癌2例，肺癌6例，宫颈癌1例，子宫内膜癌1例，胃癌1例，结直肠癌1例，食管癌9例。文化水平：初中及以下14例，高中5例，大专及以上3例。观察组男13例，女11例，年龄19～89岁，平均年龄（50.12±6.16）岁。病理分型：胰腺癌1例，肝癌1例，肺癌5例，宫颈癌1例，子宫内膜癌1例，胃癌2例，结直肠癌2例，食管癌11例。文化水平：初中及以下16例，高中6例，大专及以上2例。两组基线资料相比无明显差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组：对组内合并系列症状的恶性肿瘤终末期癌痛患者遵医嘱执行常规镇痛治疗方案，包括临时医嘱和长期医嘱，常用止痛药物类包括如下几类：（1）口服类镇痛药物，常用药物为盐酸羟考酮缓释片，生产厂家：萌蒂（中国）制药有限公司，有四种规格：分别是国药准字号J20140124，规格5 mg/片；国药准字号J20140125，规格10 mg/片；国药准字号J20140126，规格20 mg/片；国药准字号J20140127，规格40 mg/片。我院常用口服类药物还有盐酸曲马多缓释片（生产厂家：太极西南药业股份有限公司，国药准字号H20010681，规格0.15 g/片）；（2）常用注射类镇痛药物包括美索巴莫注射液（生产厂家：江苏吴中集团有限公司苏州制药厂，国药准字号H20090224，规格10 ml/支，含量1 g）；密切观察患者用药效果和药物不良反应，给予对症处理。

1.2.2 观察组：遵循安宁疗护理念，对患者进行全面评估，根据患者具体情况，合理、灵活选择口服或注射的三阶梯药物镇痛个体化姑息性癌痛管理模式。包括：（1）全面评估患者病情，医护共同把控难治性痛苦症状的诊断：①存在无法忍受的疼痛；②伴有难治性呕吐、呼吸困难及谵妄等严重的或无法忍受急慢性合并症；③出现症状后经临床药物应用，仍不能短时间内充分缓解；④存在非躯体症状，如心理痛苦和存在痛苦，伴发严重焦虑、抑郁的负性情绪状态[5]。（2）经多学科会诊，在确保为患者提供其它可行治疗的前提下，根据制定具体情况制定个体化姑息性癌痛治疗方案并报医院伦理委员会审批。方案审批通过并组织实施前，医护人员必须与患者和/或监护人（患者家属）进行交流和讨论，内容包括：患者的一般情况、造成痛苦的原因以及之前治疗未能有效控制症状的事实，如实告知拟将执行的姑息性癌痛治疗原理、目的、措施和预期可达到的效果，患者和/或监护人（患者家属）知情同意后签署同意书[6]。（3）选择口服或注射的WHO推荐的三阶梯药物镇痛方案，护理人员严格按照方案执行，轻度疼痛患者可以给予镇静助眠药物口服，中度疼痛患者使用口服类止痛药物，重度疼痛者使用注射类止痛药物。按时、按需、按计划给予，动态评估监测患者疼痛水平，严密观察镇痛药物的起效、药物的毒副作用及临床症状缓解情况，关爱患者，加强患者基础护理、疼痛护理和心理护理干预[7]。

1.3 观察指标

选择患者收入院当天、应用后1周、应用4周的进行以下指标的评估比较：（1）采用WHO推荐的癌痛评估表(NRS)[8]对两组患者进行癌痛分级测评。该量表测评分值为0～10分：无痛（0分）；轻度疼痛（l～3分）：疼痛可以忍受，生活正常，不影响睡眠；中度疼痛（4～6分）：疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；重度疼痛（7～1O分）：疼痛剧烈，难以忍受，严重影响睡眠。分值越高，疼痛越剧烈。（2）采用国际通用的HAMD[9]评分法对患者负性情绪抑郁状况进行评估，共有24项计分，总分＜8分为无抑郁症状，＞20分为轻/中度抑郁，＞35分为严重抑郁。分数越高表明症状越严重。（3）运用美国芝加哥大学医学中心癌症治疗功能评价系统（FACT）[10]中部分项目测量癌症患者生活质量，包括患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况。每条目25分，总分100分，分值越高，表示生活质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者NRS、HAMD评分比较

入院当天及应用1周，两组患者NRS、HAMD评分比较无明显差异（P＞0.05）；应用4周后，观察组NRS、HAMD测评结果明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 入院当天及应用后1周和4周的NRS和HAMD评分比较（）

表1 入院当天及应用后1周和4周的NRS和HAMD评分比较（）

组别 n NRS评分 HAMD评分入院当天 应用1周 应用4周 入院当天 应用一周 应用4周对照组 22 8.78±1.21 8.61±1.23 7.44±1.62 41.68±6.82 40.12±5.75 35.38±5.54观察组 24 8.81±1.17 8.64±1.20 5.06±1.58 42.31±6.76 41.23±6.14 24.84±5.22 t值 - -0.0681 -0.0837 5.0421 -0.3144 -0.2901 6.6434 P值 - 0.9460 0.9337 ＜0.001 0.7547 0.7731 ＜0.001

2.2 两组患者FACT各条目及总分比较

入院当天，两组患者FACT各条目及总分比较无明显差异（P＞0.05）；应用4周后，观察组FACT测评各条目得分及总得分均明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 入院当天及应用4周后的FACT评分比较（）

表2 入院当天及应用4周后的FACT评分比较（）

入院当天应用4周后观察组（n=24）情感状况 15.68±1.72 15.61±1.75 0.1366 0.8919 17.12±1.82 22.26±1.64 -10.0762 ＜0.001功能状况 16.13±2.44 15.84±2.37 0.4088 0.6847 18.06±2.38 22.68±1.72 -7.5926 ＜0.001生理状况 15.28±2.32 15.88±2.74 -0.7977 0.4293 18.41±1.51 22.38±1.54 -8.8154 ＜0.001社会/家庭状况 15.64±2.48 15.26±2.32 0.5369 0.5940 18.52±2.15 21.45±2.43 -4.3148 0.0001总体生活质量 75.32±2.34 75.21±2.37 0.1613 0.8726 81.22±2.11 92.32±2.13 -17.7788 ＜0.001项目t值 P值对照组 观察组（n=24）t值 P值（n=22）对照组（n=22）

3 讨 论

恶性肿瘤终末期癌痛患者多伴难治性痛苦症状，严重影响患者睡眠，导致心理痛苦，降低患者总体生活质量。传统临床终末期癌痛患者对症治疗措施通常效果不佳，且基层医院护理人员对安宁疗护知识了解不足，往往机械执行医嘱给药，对患者疼痛动态评估及镇痛干预参与不够[11]。随着中国安宁疗护（姑息治疗）理念的进一步发展和完善，护理人员对患者心理痛苦的人文关怀重视程度需要提高，对患者家属和/或照护者教育及信息采集需要改进[12]。

安宁疗护是通过医护人员及相关人员组成的团队服务，为患者及家庭提供帮助，在减少患者身体上疼痛的同时，更关注患者的内心感受，给予患者“灵性照护”，不应只是单纯延长患者的生命长度，而应尽力帮助终末期患者和家属获得最好的生存质量，让患者有尊严地走完人生最后一段旅程。因此，医护人员全面评估患者病情，共同把控难治性痛苦症状的诊断，共同制定治疗方案，并进行动态监控管理，可有助于提高恶性肿瘤终末期癌痛患者身心护理质量[13-14]。

综上所述，通过遵循安宁疗护理念，对患者进行全面评估，根据患者具体情况，合理、灵活选择口服或注射的三阶梯药物镇痛的个体化姑息性癌痛管理模式实施，患者癌痛水平明显减低，心理痛苦明显改善，患者整体生存质量显著提高，值得临床推广应用。