星座链球菌血流感染致门静脉多发血栓形成1例

刘贤贤， 田文超， 丁国锋， 成金英， 李冬梅

星座链球菌是一种机会致病菌，广泛分布于外部环境，以及人和动物的体表、口腔、鼻腔和肠道，近年来已成为引起机体化脓性感染的重要病原体之一[1]。该菌可引起化脓性感染的部位十分广泛，包括胸膜腔、颈部、肝脏、腰大肌、硬脊膜、淋巴结、甲状腺等，血流感染报道较少[2-3]。门静脉血栓形成可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，但多数患者仅表现为非特异性上消化道症状，容易被忽视，如不及时诊治，可出现麻痹性肠梗阻、肠壁全层坏死、肠穿孔，导致严重后果[4]。现对山东滨州医学院附属医院收治的1例星座链球菌血流感染致门静脉多发血栓形成患者的诊疗过程做一回顾性分析。

1 临床资料

1.1 患者临床症状

患者男，50岁，因“反复发热3 d，再发热伴畏寒、寒战5 h”于2018年6月13日入住我院。既往有高血压病史5年。患者3 d前无明显诱因出现发热，体温最高39.7 ℃，伴畏寒，无寒战，伴头痛及四肢肌肉酸痛、脐周疼痛，于当地诊所给予退热治疗后体温仍有反复，5 h前患者再次出现发热，体温最高达39.1 ℃，伴畏寒、寒战，伴胸闷，至当地医院就诊，完善胸部CT未见异常，C反应蛋白 60.0 mg/L（0～5.0 mg/L）（括号中均为正常值参考范围），血压80/50 mmHg，考虑感染性休克，转我院治疗。入院查体：体温 39.1 ℃，脉搏 124次/min，呼吸24次/min，急性热病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见少许脓苔。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，脐周压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。入院诊断：感染性休克，血流感染？

1.2 诊治经过及转归

患者入院后急查血常规示白细胞5.8×109/ L（4.0～10.0×109/L），中性粒细胞4.9×109/ L（3.0～5.0×109/L），D-二聚体 3.8mg/L（0～0.7 mg/L），生化检测示丙氨酸转氨酶116.6 U/L（9.0～50.0 U/L），天冬氨酸转氨酶 133.2 U/L（15.0～40.0 U/L），总胆红素 27.6 μmol/L（3.4～17.1 μmol/L），肌酸激酶 149.4 U/L（25.0～200.0 U/L），肌酸激酶同工酶13.9 U/L（≤19.0U/L），降钙素原 29.0 μg/L（0～0.2 μg/L），入院后完善血培养，并给予头孢米诺抗感染治疗。患者脐周稍感疼痛，给予全腹CT，结果显示胆囊壁局部较厚，肝右叶可疑低密度影，中下腹部腹膜腔及右肾周炎性病变。入院3 d后血培养及药敏回示星座链球菌星座亚种，对左氧氟沙星、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺等药物敏感，对四环素、克林霉素、阿奇霉素耐药。结合血培养药敏结果，调整抗菌药物为莫西沙星0.4 g 1次/24 h，静脉滴注联合美洛西林3.0 g 1次/12 h，静脉滴注，抗感染，并辅以保肝、降酶、改善循环及对症治疗。

经过抗感染治疗，患者体温很快恢复正常，复查降钙素原降至13.1 μg/L，生化检测示丙氨酸转氨酶 100.9 U/L，天冬氨酸转氨酶 99.9 U/ L，总胆红素 28.5 μmol/L。但患者体温稳定5 d后再次出现发热，体温最高达38.5 ℃，伴畏寒，无寒战，伴腹部疼痛较前加重，呈阵发性发作，仍以脐周为著，且与进食无关，再次复查血常规示白细胞11.5×109/L，中性粒细胞8.7×109/L，肝功能、肌酸激酶、降钙素原恢复正常，炎性指标较前下降，但D-二聚体升至 12.0 mg/L。

针对患者腹部疼痛较前加重，给予完善上腹部增强CT，结果显示门静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成（图1）。联合肝胆外科、介入血管外科等多学科会诊，考虑患者门静脉系统血栓形成范围大，在抗感染用药的基础上给予溶栓、抗凝治疗，后患者体温逐渐恢复正常，腹痛症状改善，复查血栓面积较前明显缩小，患者好转出院。出院诊断：血流感染（星座链球菌星座亚种），门静脉血栓形成。患者院外抗凝治疗3个月后复查门静脉彩超未见血栓。

2 讨论

2.1 临床症状特点

本病例以发热伴畏寒、寒战为首发症状，伴低血压，感染中毒症状重，炎性指标明显升高，血培养提示星座链球菌生长，故星座链球菌血流感染诊断成立。患者入院时查体可见咽后壁脓苔，结合星座链球菌常见的定植部位，考虑细菌很可能由口腔进入血液。而CT所示肾周围炎、腹腔炎性病变则为细菌经血流再次侵入肾周围间隙、腹腔所致。患者治疗后体温正常5 d，再次出现发热伴腹痛加重，诊断血流感染、机体高凝状态导致门静脉多发血栓形成，给予积极溶栓、抗凝治疗，患者体温恢复正常，腹痛症状改善。

2.2 发病机制

图1 腹部增强CTFigure 1 Enhanced abdominal CT scan

星座链球菌是一种机会致病菌，当宿主免疫功能降低或有基础疾病的情况下，感染机会增加，可引起血流感染、脓胸、肝脓肿、脑脓肿、心内膜炎、腹膜炎、肾炎等全身各器官的化脓性炎症[5]。血流感染患者细菌内毒素的释放又可引起血管内皮损伤、微循环障碍、使机体处于高凝状态，容易导致血栓形成[6]。门静脉血栓形成的症状与血栓形成的急缓、部位、阻塞程度有关。早期门静脉主干血栓形成的病程缓慢，随着侧支循环建立可无临床症状。血栓逐渐蔓延到肠系膜上静脉远端，肠壁淤血肿胀加重，导致黏膜出血、溃疡形成，此时患者表现为腹胀、腹痛、发热等症状。如出血不能解除，可累及肌层及神经，引起麻痹性肠梗阻；肠壁全层坏死，导致肠穿孔及腹膜炎，引起严重后果[7]。

2.3 诊断

星座链球菌血流感染临床表现为急性高热、寒战及全身中毒症状，诊断主要依靠血培养结果，血培养提示星座链球菌生长可予确诊。门静脉血栓形成的诊断则缺乏特异性实验室检查，主要依靠影像学检查。彩色多普勒超声检测因其方便、经济等特点成为首选方法，其诊断的灵敏度和特异度为66%～100%[4]，适合作为患者的初治评估和随访。增强CT是诊断和评估门静脉血栓的最好手段，用于发现难以通过超声评估的分支静脉的血栓，同时也可更好地显示门静脉系统血栓的程度，并能更好的鉴别癌栓与血栓。

2.4 治疗

星座链球菌对多种抗菌药物敏感。有研究对30株星座链球菌进行了药敏试验，显示其对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克洛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、帕尼培南、万古霉素、左氧氟沙星敏感率为100%[8]。链球菌感染治疗，首选青霉素。本病例抗菌药物的选择在覆盖链球菌的基础上又覆盖了厌氧菌，并非最合理的用药方案，在今后的治疗中，应做到更精准用药。在血流感染的发病机制中，凝血功能障碍是导致疾病发生发展的一个重要因素，在整个治疗过程中应将抗凝作为一种必须的治疗措施，而不能只停留在疾病的中后期针对深静脉血栓抗凝的预防和治疗上[9]。低分子肝素使用方便，且出血并发症发生率低，在深静脉血栓预防和治疗方面已广泛应用，适用于血流感染、感染性休克等疾病的早期治疗。既往开展的低分子肝素治疗感染性休克的研究已取得一定的效果[10]。门静脉血栓治疗方法主要包括抗凝治疗、腔内治疗，必要时外科干预及基础支持治疗。其治疗目的在于尽早恢复门静脉的血流，防止血栓蔓延和复发。虽然门静脉血栓有自发再通的可能， 但抗凝仍是门静脉血栓患者恢复再通的必要治疗，Qi等[11]研究证实抗凝治疗能使患者的门静脉获得更高的再通 率。

总之，星座链球菌属于一种机会致病菌，可引起社区获得性感染，针对星座链球菌血流感染患者，各级医院临床医师均需警惕血栓形成可能，治疗上应尽早给予抗感染、补液、抗凝、改善微循环等治疗，以避免血栓形成。一旦发现门静脉血栓及其他部位血栓，需在抗感染的同时及时给予溶栓、抗凝，避免严重后果的发生。