PDCA循环法对临床药师主导的抗菌药物管理项目实施效果的影响Δ

马英杰，马丽萍

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院药剂科，北京 100038； 2.临床合理用药评价北京市重点实验室，北京 100038； 3.临床合理用药评价国际合作联合实验室，北京 100038； 4.北京大学首钢医院临床试验机构办，北京 100144)

细菌耐药问题已成为全球共同关注的重大公共卫生挑战之一[1-3]。近年来，国家卫健委开展了一系列工作加强抗菌药物临床应用管理。目前，我国细菌耐药形势总体平稳向好，但仍不容乐观[4]。抗菌药物管理项目(antimicrobial stewardship programs，ASP)是由感染科医师、临床药师和临床微生物人员等多部门工作人员协同干预抗菌药物的种类、剂量、疗程和给药途径，优化抗菌药物治疗方案，提高抗感染疗效、减少细菌耐药和降低患者医疗费用的项目[5]。为进一步规范抗菌药物的临床应用，保证医疗质量与安全，本研究采用临床药师主导ASP联合PDCA方法，在促进抗菌药物合理应用方面取得了显著成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过某三级甲等综合医院(以下简称“该院”)信息系统(hospital information system，HIS)，选取2018年7—10月、2018年11月至2019年10月干部综合科病区应用抗菌药物的患者进行开放性观察研究。其中，2018年7—10月的患者为实施PDCA循环前组(A组)；2018年11月至2019年10月的患者为实施PDCA循环后组，包括2018年11月至2019年2月组(B组)、2019年3—6月组(C组)和2019年7—10月组(D组)。

1.2 干预方法

基于A组患者抗菌药物使用情况等，调查分析该院干部综合科病区抗菌药物应用现状，查找抗菌药物应用管理中的问题；运用PDCA法，由临床药师主导的ASP小组通过管理计划和管理措施的制定、各项措施的落实、检查和评估指标及问题整改等，反复分析各项问题的整改情况，并比较分析PDCA方法应用前后的效果。

1.2.1 计划阶段(plan，P)：(1)调查研究。2018年7—10月该院干部综合科病区出院患者547例，年龄23～98岁，平均(77.08±16.42)岁，≥80岁患者占60.69%(332例)，≥65岁患者占70.57%(386例)。住院患者抗菌药物使用金额占药品总收入的比例为25.71%，住院患者抗菌药物使用率为50.46%，住院患者抗菌药物使用强度为37.34 DDDs/(100人·d)，住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度为10.94 DDDs/(100人·d)，接受抗菌药物治疗患者的微生物检验标本送检率为48.19%，均符合国家要求的抗菌药物应用指标[6]。但是，仍存在需要改进的方面。采用柏拉图分析法和鱼骨图进行要因分析，得出抗菌药物临床应用仍存在的主要问题[7]。①部分医务人员对抗菌药物预防应用的概念不够清晰，因为干部综合科病区患者主要为老年患者，合并多种慢性病及共病，因此，存在针对发热、咳嗽等症状预防性应用抗菌药物的情况，存在为避免医疗纠纷而应家属要求给予患者预防性应用抗菌药物的情况；②抗菌药物种类选择、给药剂量和给药疗程不适宜；③部分医师对病原学结果的解读有错误，没有根据结果选择适宜的药物，给药剂量不足。(2)确定管理目标。根据2018年7—10月干部综合科病区抗菌药物应用存在的主要问题，在现有工作基础上，在干部综合科病区实现如下目标。①降低住院患者抗菌药物使用金额占药品总收入的比例；②降低住院患者抗菌药物使用率；③降低住院患者抗菌药物使用强度；④降低住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度；⑤提高接受抗菌药物治疗患者的微生物检验标本送检率。(3)制定对策。成立由临床药师、接受过抗菌药物培训的干部综合科病区高年资医师及临床微生物人员组成的ASP小组，实施临床药师主导的ASP。设定ASP目标为实现上述抗菌药物管理目标的持续改进，制定相应干预措施。①抗菌药物首次用药医嘱前置审核；②带有干预和反馈的用药审核(prospective audit with intervention and feedback，PAIF)；③针对抗菌药物治疗持续时间>10 d的患者，应予以干预管理；④对医师进行培训，对患者开展用药教育。

1.2.2 实施阶段(do，D)：(1)抗菌药物首次用药医嘱前置审核。医师开具抗菌药物首次用药医嘱后，临床药师结合患者的临床表现、辅助检查结果，参考相关指南、专家共识和药品说明书等，对医嘱进行前置化审核。为方便临床使用，审核内容主要是给药方案是否基于药动学/药效学(PK/PD)的优化原则。(2)PAIF。当抗菌药物使用3 d后，患者临床治疗反应和诊断信息更加充分，如经验性治疗后，感染部位的病原微生物检查及药物敏感试验结果是否已经获得、目前治疗的治疗效果以及患者病理生理情况是否有新的变化等。临床药师重新评估抗菌药物的选择，将结果与ASP小组沟通后反馈给处方医师。(3)针对抗菌药物治疗持续时间>10 d的患者应予以干预管理。美国疾病控制与预防中心认为，针对抗菌治疗持续时间>10 d的患者应予以干预管理，从而协助鉴别抗菌药物使用和(或)感染的具体情况[8]。根据临床表现和辅助检查结果，推荐降阶梯治疗(包括降级别给药和肠外给药调整为口服给药)、升阶梯治疗或停药。(4)对医师进行培训，对患者开展用药教育。对临床医师开展包括感染性疾病诊疗规范、抗菌药物特点及合理应用、病原学检验结果解读及干部综合科病原菌流行趋势的综合培训；临床药师对住院患者及家属进行滥用抗菌药物的危害及合理用药重要性的宣教，促进其积极配合。

1.2.3 检查阶段(check，C)：比较并记录干预前后的干预措施及结果、住院患者抗菌药物使用金额占药品总收入的比例、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度和接受抗菌药物治疗患者的微生物检验标本送检率；记录ASP审查及反馈情况，观察各项指标在第1轮、第2轮和第3轮PDCA循环后的变化情况和趋势，并与干预前进行比较。

1.2.4 处理阶段(action，A)：根据干预前后各项指标的结果，与干部综合科主任沟通，ASP小组对结果进行总结分析，对已改进的问题和有效的措施进行巩固，继续执行；未解决的问题进入下一个PDCA循环，继续整改。

1.3 抗菌药物合理使用指标

住院患者抗菌药物使用金额占药品总收入的比例(%)=抗菌药物使用金额(元)/药品总收入(元)×100%；住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总病例数/同期出院总病例数×100%；住院患者抗菌药物使用强度=住院患者抗菌药物累计用药频度(defined daily dose system，DDDs)×100/(同期出院患者人数×同期患者平均住院日数)；住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度=住院患者特殊使用级抗菌药物DDDs×100/(同期出院患者人数×同期患者平均住院日数)；接受抗菌药物治疗患者的微生物检验标本送检率(%)=使用抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检病例数/同期使用抗菌药物治疗的住院患者总病例数×100%[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，率(%)的比较采用趋势卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者的基本情况

实施PDCA循环后组患者共1 543例，其中，B组患者501例，≥80岁患者占71.86%(360例)；C组患者514例，≥80岁患者占64.98%(334例)；D组患者528例，≥80岁患者占70.64%(373例)；另外，A组患者547例，≥80岁患者占60.69%(332例)，四组患者人口统计学信息的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 ASP审查及反馈情况

2018年11月至2019年10月，PDCA实施的3个循环过程中，ASP共提出反馈意见356条，接受318条，接受率为89.33%；拒绝38条(B组拒绝21条)，其中19条为停用抗菌药物，12条为抗菌药物降阶梯，7条为用法、用量调整。ASP反馈情况见表1。

2.3 抗菌药物合理使用指标改善情况

在干部综合科病区实施ASP，同时采用PDCA循环不断对ASP进行优化，随着PDCA 3轮循环的实施，抗菌药物合理使用指标均逐渐改善，见表2。

表2 抗菌药物合理使用指标改善情况Tab 2 Improvement in indicators of rational application of antibiotics

2.3.1 抗菌药物使用金额占药品总收入的比例：抗菌药物使用金额占药品总收入的比例呈显著降低趋势，由A组患者的25.71%降至D组患者的17.87%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明患者因使用抗菌药物所产生的经济负担呈降低趋势。

2.3.2 住院患者抗菌药物使用率和使用强度：抗菌药物使用率总体呈降低趋势，由A组患者的50.46%降至D组患者的40.53%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明使用抗菌药物的患者所占比例逐渐减少。抗菌药物使用强度由A组患者的37.34 DDDs/(100人·d)降至D组患者的27.68 DDDs/(100人·d)，特殊使用级抗菌药物使用强度由A组患者的10.94 DDDs/(100人·d)降至D组患者的6.00 DDDs/(100人·d)，说明不但总的抗菌药物消耗量减少，特殊使用级抗菌药物的消耗量也在减少。

2.3.3 接受抗菌药物治疗患者的微生物检验标本送检率：接受抗菌药物治疗患者的微生物检验标本送检率由A组的48.19%升至C组的79.28%，又降至D组的66.36%，但总体呈显著升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 PDCA循环对临床药师主导ASP模式干预措施的影响

ASP是国际上普遍采用的抗菌药物管理策略的具体体现，美国是采用ASP开展抗菌药物使用管理的典型国家，始终力推医院实施ASP。由接受过专业的感染疾病培训的感染科医师和药师共同领导，通过实施ASP可以缩短药物治疗时间，减少平均住院费用，降低广谱抗菌药物使用率，降低革兰阴性菌耐药率，降低不良反应发生率[9-12]。目前，我国临床药师也参与抗菌药物管理，并发挥了一定的作用[13-15]。但是，该院干部综合科病区抗菌药物管理涉及多个领域和学科，患者主要为老年患者，目前我国没有针对老年患者ASP的报道，因此，需要在ASP实施过程中应用PDCA循环不断对ASP进行优化，最终实现抗菌药物合理应用指标不断改善。ASP干预实施的理想目标是在疾病进程、抗菌药物应用的风险和收益之间能够取得平衡，在清除细菌的基础上，根据临床进行个体化的精准治疗，避免过度治疗[16]。本研究在ASP实施初期，更多的是对医师用药习惯的干预，如在本循环实施的前4个月(A组)，通过抗菌药物相关培训、对初始治疗方案的前置审核(主要是基于PK/PD的用法、用量优化)以及推荐使用抗菌药物前留取微生物标本进行检验等措施，使预防用药减少，微生物检验标本送检率升高；随着医师用药习惯的改变，针对抗菌药物降阶梯和停用抗菌药物的建议和反馈的比例不断升高，临床药师开始更多地发挥专业优势。PDCA有利于ASP的不断优化，促进抗菌药物的使用更加合理。

3.2 抗菌药物使用率和使用强度分析

本研究中，B组患者抗菌药物使用率为55.29%，高于其他三组。分析原因可能为：B组患者对应的季节为当地的冬季，社区获得性呼吸道感染性疾病发病率高于其他季节，而干部综合科病区患者多为≥80岁的老年患者，大多患有心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等严重的基础疾病，易导致患者免疫功能低下、营养不良和代谢紊乱，感染性疾病患者所占比例升高，从而导致抗菌药物使用率升高[17-19]。与A组比较，B组住院患者抗菌药物使用强度和住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度降低，抗菌药物使用金额占药品总收入的比例降低，说明B组患者抗菌药物的消耗量减少，由抗菌药物应用产生的经济负担减轻，B组ASP干预是有效的。B组，C组和D组抗菌药物总使用率较A组呈明显降低趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 接受抗菌药物治疗患者的微生物检验标本送检率分析

本研究中，D组(2019年7—10月)接受抗菌药物治疗患者的微生物检验标本送检率较前降低。分析原因可能为，本研究中的患者主要为老年患者，而在老年人群的感染性疾病中，呼吸系统感染占比最高[20-21]，因此，本研究中病区微生物检验标本多为痰标本。由于老年患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物排出不畅等情况，部分老年患者很难取得合格的痰标本。通过本研究的微生物相关培训，不合格痰标本送检减少，因此，送检率较之前降低，但与实施PDCA循环前比较，送检率有显著升高的趋势。而且，合格检验标本的留取有利于节省医疗费用，提高病原微生物检出率，准确解读药物敏感试验报告，提高目标病原菌的治疗比例，降低治疗成本，提高治愈率。

3.4 工作展望

本研究中，该院具有完善的抗菌药物管理制度，专业的抗菌药物管理团队和先进的信息化系统。医院定期开展抗菌药物相关培训，特殊使用级抗菌药物的使用实施院内会诊制度，合理应用抗菌药物、减少细菌耐药的观念已被医师接受并重视。在此基础上，临床药师才可以利用现有的人力资源，开展临床药师主导的ASP。但本研究持续时间较短，对治疗失败率、医疗费用降低以及耐药菌发生率等指标评估不足。抗菌药物管理工作需要长期持续进行，在今后的工作中，ASP干预实施以及评估可进一步优化及个体化；同时，不断进行PDCA循环，使ASP不断完善。