基于总额预付制下加强公立医院医保资金管理的实践分析

【摘要】随着医保支付制度的改革，总额预付制度被广泛地应用到公立医院医保资金的管理中。总额预付制度的应用，使医院主动地参与到控制医疗费用的工作中，并对医院的医保工作与医生行为进行了有效地激励与约束，提高了医院的工作效率，控制医疗成本，促进了公立医院的市场竞争力与良好发展。本文将探究在总额预付制下，如何加强公立医院医保资金管理，以期为公立医院的稳定发展提供参考。

【关键词】总额预付制;公立医院;医保资金管理;实践分析

在我国大力推动医疗保障事业的过程中，医院作为医疗保障事业中的执行者，同时也是医疗保障事业的载体，两者之间的关系是相辅相成、缺一不可的。所以为了保持医院的稳定发展，提高医院的综合竞争能力，就要提高医院医保资金的管理水平，使其拥有更加科学化，合理化，精细化的管理方式。但是随着近年来，人民群众对医疗需求日益增长，加之老龄化的逐步到来，各种疾病发病率增加，促使医疗费用持续上涨，医保资金的使用速度也逐渐变快。为了控制不合理医疗费用支出，确保医保资金合理安全使用，充分发挥医保资金“保基本”的作用。医改方面的医疗保险总额预付制度在医疗领域逐渐展开，旨在控制医疗费用上涨与解决人民群众无法承担医疗费用的问题。

一、总额预付制下医保资金管理——转变医保观念

就目前公立医院医保资金管理现状来说，要不断地强化医院对医保资金的管理意识，转变医保观念，严格遵守与执行医保资金的各项使用制度。使医疗保险制度，全面落实与贯穿到医保资金管理的各个环节。并且加大对医疗工作者的培训力度，促使其全面掌握相关法律、法规及医保政策，加强内部管理，完善内部制度，进一步规范服务行为，转变自身的医保观念，树立“保基本”的意识。使其能进行合理的用药、检查、治疗，规避转嫁高额费用到患者身上的现象发生。进而促进医疗保险事业与医疗服务行业的良好结合，促使其二者的良性发展，有效地实现二者的双赢。

二、总额预付制下医保资金管理——制定管理流程

随着医疗保险使用的广泛性，致使医保资金的支出也在日益增加。因为流动的资金数目巨大，如是因为不合理的用药与报销，就会对医保资金造成损失。因此，要制定总额预付管理流程，保障医疗保险工作更具规范性、合理性、有效性，促进医院的良性竞争。并规范医疗行为，使医保资金的开销得到了极大的控制，节约医保资金，同时也有助于提高医院医保资金的审核速度。

在传统的医保资金报销审核中，需要医保人员对患者所使用符合医保资金报销规定的药品进行区分，以及符合医保资金报销条件的临床治疗费用进行核算。然后在对患者进行医保基金报销，在这个过程中，医保核算工作人员会因为患者所用的药品数量繁多而导致部分错误，而且医保资金报销核算时间较长。因此，公立医院要在综合预付之下制定管理医保资金管理流程，并将先进的科学技术应用到医保资金的结算管理上，提高医保资金使用的准确程度以及审核速度。

三、总额预付制下医保资金管理——设置结算岗位

设置专业的医保资金管理结算岗位，可以以确保医保资金账目的准确度与清晰度。在进行医保资金的结算过程中，管理人员必须做到及时的索要相关的凭证单据，提升应收往来款项的回款时间，并做好医疗资金的管理与催要工作，以及做好医疗资金报表审核、对账、统计分析、汇总等工作，并定期地对医院内部的资金使用进行核实。并通过《医疗保险款项核算结算表》完善往来款项的会计管理，形成账表互补，使应收医保往来款项清晰条理，一目了然。同时也要顺应总额预付制下的结算要求，从而达到应收医保款项管理严谨化、清晰化。在专业的医保资金管理结算岗位的工作过程中，医保资金管理人员还可以对拒付款项进行分析与处理，并从中找出拒付原因，更正公立医院内部不规范的医疗行为，进而提升医院内部的医疗服务质量，促进医院的稳定发展，并保护群众的基本权益不受侵害，减少医院与群众的经济损失。

四、总额预付制下医保资金管理——健全相关机制

在总额预付制下开展医保资金管理工作，除了要制定相应的管理流程，也要制定影响的应监管制度。并加大日常的监管力度，做到医保资金监管工作常态化、制度化、公开化，并进行日常巡查、不定期抽查。对一些叠加用药，小病大治的違规行为进行严肃处理，对于报销套现，且数目巨大，影响恶劣的要让其承担相应的法律后果。从而使总额预算合理化，总额预付管理科学化。同时也要建立相应的考核管理机制，加强对医务人员的道德教育，让其能够做到合理用药，合理检查与之，为患者提供正确的治疗方式。并通过“广泛布点，全面嵌入、全程跟踪”的方式，将医保监控系统覆盖到医院的各个角落，并将所有的大数据都进行联网，实时监控医疗行为，对大数据进行挖掘分析，自动筛疑点信息，从根本上杜绝一些隐患。

并建立医保资金质量预警机制，对医疗行为进行①事前干预，对在临床操作中，违反相应管理制度或医保政策的医护人员进行行为干预;②事中监督，对临床治疗过程中科室主任、管理人员的违规行为进行监督、预警;③事后分析，将患者在临床阶段的所有数据进行分析，确保所有数据的真实性、合理性，并掌握医院执行各阶段的医疗行为，从而使公立医院医保能对患者发挥出最大的保障作用，提升医院的整体医疗服务质量。

五、结束语

综上所述，公立医院医保部门要不断扩大充实人员队伍的建设，定期加强培训，提高业务素质和服务能力，以提升医保资金管理力量。同时医保部门要结合科学技术，对总额预付制下的医保资金进行信息化管理，建立和完善医保资金管理。并通过监控指标对医疗服务行为进行事前提醒、事中控制和事后监控，提高整体监管效率和监管质量，增加医保资金管理的透明度。

参考文献：

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作者简介：

张文胜（1968-），男，汉族，陕西人，本科，高级经济师，新疆医科大学附属肿瘤医院，研究方向：医疗保险管理、卫生经济。