彭德忠教授“杠肩扳法”配合肩三针治疗肩袖损伤临床观察

段多喜，陈致尧，何 林，李 涛，陈 红，雷 英

(1.成都医学院第二附属医院(核工业四一六医院)，四川 成都 610051；2.成都中医药大学，四川 成都 610075；3.西南医科大学，四川 泸州 646000)

慢性肩部疼痛已成为继慢性头痛、慢性腰痛之后的世界第三大疼痛[1]，而肩袖损伤是导致肩部疼痛的常见原因之一[2]，根据卫宏图等[3]的流行病学调查，临床中实际肩袖损伤患者占整个肩关节疾病患者的36.08%，而肩周炎的发病率占肩关节疾病的21.06%。2010年美国骨科医师年会制定的《肩袖疾病临床实践指南》(AAOS)中，专家们通过查阅近4000份临床文献报道并运用系统评价分析，但未明确提出符合AAOS标准的循证证据。对于肩袖疾病，目前有很多治疗方式和治疗手段，但在众多的治疗手段中采用何种治疗方式依然十分棘手[4]。推拿手法已经在临床指南中被国内外多个官方组织推荐为颈肩腰腿痛的首选物理疗法[5-8]，本研究采用“杠肩扳法”配合肩三针治疗肩袖损伤，并对疗效进行了评价，现报道如下。

1 临床资料

选取2017年9月-2018年12月成都中医药大学附属医院、成都中医药大学第三附属医院和四川大学华西医院针灸科门诊收集的肩袖损伤患者65例，其中脱落5例，最终试验实际纳入60例受试者。将60例患者平分为两组，其中彭氏推拿组30例，含男性12例、女性18例，平均年龄(50.2岁±10.7岁)，平均病程(7个月±2.9个月)；超声波组30例，含男性11例、女性19例，平均年龄(49.9岁±9.6岁)，平均病程(6.5个月±2.8个月)。两组在年龄和病程分布上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 彭氏推拿组治疗

2.1.1 针刺“肩三针” 腧穴选择：肩髃、肩贞、肩前。常规操作：与腧穴呈90°刺入，进针约1～1.5寸，针刺得气后施行平补平泻法，留针约30 min，留针15 min后行针1次。

疗程：患者接受肩三针治疗后再进行推拿治疗，治疗每周3次，6次为1个疗程，共2个疗程，针刺治疗每次30 min，推拿治疗每次20 min。

2.2 超声波组治疗

2.2.1 针刺“肩三针” 针刺“肩三针”，治疗同上。

2.2.2 超声波治疗 治疗步骤：患者取端坐位，双肩完全放松，首先在患侧肩部涂抹耦合剂，用超声探头与治疗区域皮肤紧贴，查阅相关文献[9]，采用功率为1W/cm2，100%工作周期(Duty Cycle)的治疗参数，超声探头活动治疗区域以受试者肩部最疼痛部位作为中心位置，并从中心点向外辐射25～75 cm2作为治疗范围[10]，超声探头根据肩部肌肉起止点位置和肌肉走形情况，做1～2 cm/s的缓慢移动，治疗持续20 min。

疗程：患者接受肩三针治疗后再进行超声波治疗，治疗每周3次，6次为1个疗程，共2个疗程，针刺治疗每次30 min，超声波治疗每次20 min。

3 观察指标

3.1 疗效指标

疼痛视觉模拟(VAS)评分；美国肩肘外科协会评分(American Shoulder and Elbow Surgeons Scale，ASES)；改良后Constant-Murley肩关节活动度评分量表(Constant-Murley score，CMS)。以上量表分别在基线期、第4周治疗后各测评1次。

3.2 临床疗效指标

以《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[11]和《中医病证诊断疗效标准》[12]中疗效评价标准作为评价标准。

4 统计学方法

本研究采用SPSS 24.0统计学软件进行数据整理和分析，符合正态分布的两组计量资料采用t检验；不符合正态分布的计量资料或计数资料采用χ2检验、秩和(Wilcoxon)检验等非参数检验。P>0.05为差异无统计学意义，P<0.05为差异有统计学意义。

5 研究结果

5.1 VAS、ASES、CMS评分结果

(1)组内比较：治疗结束后，两组VAS评分都低于基线期，ASES评分和CMS评分都高于基线期，差异有统计学意义(P<0.05)。

(2)组间比较：治疗前两组在VAS评分、ASES评分和CMS总分的比较上，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗结束后，两组VAS评分、ASES评分和CMS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且彭氏推拿组VAS评分明显低于超声波组，ASES评分和CMS评分明显高于超声波组。详见表1。

表1 两组治疗前后VAS、ASES、CMS评分比较 分)

5.2 临床疗效

两组经4周治疗后，疗效对比，彭氏推拿组30例受试者，治愈7例，显效17例，有效4例，无效2例，总有效率93.3%。超声波组30例受试者，治愈4例，显效9例，有效13例，无效4例，总有效率86.7%。两组临床疗效对比，差异有统计学意义(P=0.014<0.05)，并且彭氏推拿组疗效比超声波组更显著。详见表2。

表2 两组治疗后临床疗效对比

5 讨论

中医古籍中并没有肩袖损伤这一病名，但却有肩痛、肩关节活动受限的记载，如“肩痹”“筋伤”等。外因多为外感风寒湿邪气，经络阻滞，气血不通或外伤跌扑；内因多与患者的正气不足有关，或因年老体弱气血亏虚，不能濡养筋脉，抵御外邪能力差，导致风寒湿三邪侵袭留置于肩部经筋骨节之中[13-15]。经络方面六阳经刚(经)筋多分布于四肢躯干，又多上行肩部，而十二经筋是附属于十二经脉的筋肉部分，离不开十二经脉的气血支持。

彭氏在肩袖损伤的诊断和治疗上，强调应在辨证论治、整体观和西医解剖的指导下，重视肩关节的拔伸和扳法的运用，加强对肩袖肌肉群局部的治疗，提出以杠肩扳法为肩袖损伤治疗核心的观点。彭氏治疗肩袖损伤的操作特点是手法柔和、循循渐进，可控性高、危险性低，强弱刺激相结合，坚持辨证论治、整体与局部的统一，重视经络腧穴和肌肉解剖。

作为我国传统手法的推拿操作在舒经活血安神、行气止痛方面的疗效得到大量临床证实，推拿手法已经在临床指南中被国内外多个官方组织推荐为颈肩腰腿痛的首选物理疗法[16-19]。通过彭氏推拿手法，如弹拨法、扳法等力度较大的手法，作为一种外界“机械力”同时直接作用于患侧肩部，配合被动活动患者患侧肩部，能明显使局部的粘连得到松动，从而促使组织黏滞状态被破坏，达到松开粘连，增加肩关节活动度的治疗作用。并且推拿手法可使裂开的骨节再次合在一起[20]，两骨合缝，筋膜再次回到骨节中，使经脉气血流通，活血止痛，并恢复肩关节的力学平衡，纠正因肩部肌肉炎症导致的肩关节紊乱。推拿使局部的血管舒张，血流加快，血流增多，改善了局部血管循环[21]。同时，也有报道指出推拿能促进肩袖局部炎性渗出物质的重吸收，缓解肩部肌肉的疼痛[22-23]。

彭氏“杠肩扳法”在治疗肩袖损伤中，能显著缓解患者肩部疼痛，改善患者肩关节功能活动，具有效显、安全等优点，值得在临床工作中推广运用。