声触诊组织量化成像联合超声造影鉴别诊断TI-RADS 4类良恶性甲状腺结节

童 瑾，黄 磊，李 军，曹春莉，杜婷婷

(石河子大学医学院第一附属医院超声科，新疆 石河子 832008)

甲状腺癌为内分泌系统最常见恶性肿瘤，全球范围内发病率增长迅速[1-4]。高分辨率超声是鉴别甲状腺良恶性结节首选无创影像学方法[5]，但基于单一常规超声特征鉴别准确性相对较低，尤其是对于甲状腺影像报告和数据系统 (thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)分类4类结节[6-7]。声触诊组织量化成像(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技术可生成不同颜色分布的二维可视化剪切波速度(shear wave velocity, SWV)图像，具有较小的ROI，可提供精确的硬度信息[8]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可显示良恶性结节的不同血流灌注情况[9]。本研究观察VTIQ联合CEUS鉴别诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2019年10月86例在石河子大学医学院第一附属医院接受甲状腺结节切除术患者(共98个结节)，男28例，女58例；年龄24～65岁，平均(40.4±5.6)岁；结节直径0.40～3.50 cm，平均(1.54± 0.98)cm。其中TI-RADS 4a类结节 40个，TI-RADS 4b类结节34个，TI-RADS 4c类结节24个；经病理证实良性结节45个(45/98，45.92%，良性组)，恶性结节53个(53/98，54.08%，恶性组)，见表1；术前均经常规超声、VTIQ及CEUS检查，且常规超声检查分类为TI-RADS 4类，手术切除后经病理学检查确诊。排除标准：①甲状腺结节>35 mm或<5 mm；②甲状腺峡部结节；③既往接受甲状腺相关治疗；④孕妇或严重过敏体质者。所有患者均签署知情同意书。

表1 甲状腺良恶性结节病理分布[个(%)]

1.2 仪器与方法 采用Siemens S3000超声诊断仪，高频线阵探头(频率4～10 MHz)。参照KWAK等[7]提出的TI-RADS分类标准对甲状腺结节进行分类。选择TI-RADS 4类结节进行超声检查。嘱患者仰卧，头尽量后仰，充分显露颈部。以二维超声多切面扫查甲状腺后，启动VTIQ模式(检测深度40 mm，有效取样范围40 mm×25 mm，ROI为1 mm×1 mm)，将涂抹了足量耦合剂的探头垂直轻置于皮肤上，获取图像时嘱患者屏气，数秒内勿行吞咽。首先选择“质量模式”，均匀绿色代表高质量；随即进入“速度模式”，从高到低缓慢调整SWV值，于肿块内部呈现黄色或红色、肿块周边呈现浅蓝色或浅绿色时获得速度模式图像。将ROI分别置于肿块最硬区域、最软区域、中间区域、肿块周边区域及周围正常腺体区域，避开常规超声所示坏死及液化区域，记录剪切波速度最大值(maximum shear wave velocity, SWVmax)、最小值(minimum shear wave velocity, SWVmin)、平均值(mean shear wave velocity, SWVmean)及病灶最大值与周围正常组织的比值(SWVratio)。测量5次，取平均值。

之后行CEUS 检查。采用Philips iU22超声诊断仪，L9探头，深度3 cm，机械指数(mechanical index, MI)0.06，总增益88%～90%。将探头固定于显示结节最佳切面上，完整显示病灶及周边部分正常组织，切换为造影模式，将1.0～2.5 ml声诺维造影剂快速注入肘静脉，随即用0.90% NaCl 5 ml冲管，动态观察图像并录像3 min后保存。

分析CEUS图像。结节强化方式分为向心性增强、弥漫性增强或偏心性增强；强化水平分为高增强、低增强及等增强；内部增强方式分为均匀增强和不均匀增强；周围有无环状增强；消退方式分为快速消退、缓慢消退及同步消退[10]。以环状增强、高增强、缓慢消退或同步消退为良性结节，不均匀低增强、快速消退为恶性结节[11-12]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计数资料用百分率表示，计量资料用±s表示。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，组间比较采用独立样本t检验。以二元Logistic回归分析观察影响因素，并建立回归模型；采用MedCalc 12.7软件，以ROC曲线分析诊断效能，计算AUC，以Z检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

恶性组结节SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVratio值均高于良性组(P均<0.05)，见表2、图1、2。

表2 甲状腺良恶性结节SWV值比较(±s)

表2 甲状腺良恶性结节SWV值比较(±s)

组别SWVmax(m/s)SWVmin(m/s)SWVmean(m/s)SWVratio 良性组(n=45)3.08±1.062.22±0.472.55±0.511.14±0.55恶性组(n=53)4.68±1.443.21±0.663.40±0.672.04±0.72t值6.1508.6407.7906.920P值<0.001<0.001<0.001<0.001

图1 患者女，45 岁，结节性甲状腺肿，SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio值分别为2.80 m/s、2.16 m/s、2.44 m/s、1.08 A.二维超声声像图； B.VTIQ质量模式图； C.VTIQ速度模式图

良恶性结节CEUS强化程度、强化均匀度、强化方式、环状增强及消退方式差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3和图3、4。

图2 患者女，38岁，甲状腺乳头状癌，SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio值分别为4.20 m/s、2.91 m/s、3.22 m/s、1.56 A.二维超声声像图； B.VTIQ质量模式图； C.VTIQ速度模式图

图3 患者女，35岁，结节性甲状腺肿 CEUS示结节均匀等增强，诊断为良性结节

表3 甲状腺良恶性结节CEUS特征比较(个)

VTIQ中SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVratio诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的AUC分别为0.791、0.835、0.862及0.848，以SWVmean的诊断效能最佳。CEUS诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的AUC为0.835。见表4。

表4 VTIQ、CEUS对TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的诊断效能

二元Logistic回归分析结果显示SWVmean及CEUS强化程度是TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的独立预测指标(P均<0.05，表5)，回归方程：Logit(P)=1.383+1.590×SWVmean—4.159×强化程度。Logistic回归模型鉴别诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的AUC为0.933，敏感度、特异度、准确率分别为92.45%、88.89%、90.82%。

表5 VTIQ联合CEUS的Logistic回归分析

图4 患者女，42 岁，甲状腺乳头状癌 CEUS示结节不均匀低增强，诊断为恶性结节

SWVmean鉴别诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的AUC大于CEUS(0.862vs0.835)，但差异无统计学意义(Z=0.696，P>0.05)；VTIQ及CEUS回归模型鉴别诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的AUC高于单独SWVmean及CEUS(Z=2.021、2.809，P均<0.05)，见图5。

图5 VTIQ、CEUS及回归模型诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的ROC曲线

3 讨论

TI-RADS 4类结节分为4a、4b、4c共3个亚型。临床对各类结节采取的干预措施截然不同，分别为建议6个月后复查、穿刺活检及手术治疗，正确判断TI-RADS 4类结节亚型对治疗及预后至关重要[13-14]。

VTIQ为最新一代剪切波弹性成像技术，可在同一屏幕上进行定量操作和定性显示，通过获得ROI组织的多点SWV值来反映组织硬度，从而判断其良恶性[15]；具有质量模式图，可反映图像质量，在最好质量模式下进入速度模式测值，使测量值更加准确、可靠[16]。相比良性结节，即使最大径较小(4～5 mm)的恶性结节的硬度也更高[17-18]。本研究应用VTIQ检测TI-RADS 4类甲状腺结节，发现恶性结节的SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio均大于良性结节。在VTIQ中参数中，SWVmean对TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的诊断效能最佳，AUC为0.862；截断值为2.96 m/s时，其诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的敏感度、特异度和准确率最高，分别为84.91%、86.67%和85.71%，与LI等[5]的结果相似。本研究中 4例甲状腺乳头状微小癌的SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio值均小于截断值，误诊为良性结节，原因可能在于一些甲状腺乳头状微小癌尚未形成间质纤维化、水肿或微钙化等改变，硬度尚未发生明显变化。

CEUS可显著增加超声显示微血管的敏感性，大大提高诊断甲状腺病变的准确性[19-21]，鉴别甲状腺良恶性结节的敏感度(88%)和特异度(88%)均较高[22]。本研究中良性结节CEUS表现以弥漫性增强(39/45，86.67%)和环状增强(28/45，62.22%)为主，恶性结节则以低增强(48/53，90.57%)和不均匀增强(45/53，84.91%)为主。相比良性结节，恶性结节新生血管形成较快，走行纡曲，微小血管内癌栓形成易致静脉回流受阻，导致低增强；二甲状腺癌内部常伴有纤维化及玻璃样变性，新生血管形成较快，易形成动静脉瘘，导致内部血管网不平衡，亦可使甲状腺癌CEUS呈不均匀增强[23]。本研究中CEUS判断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的敏感度、特异度和准确率分别为79.25%、88.89%和83.67%，AUC为0.835。

本研究应用VTIQ与CEUS，以多因素Logistic回归模型判断各指标对TI-RADS 4类甲状腺结节的影响，发现SWVmean(>2.96 m/s)和强化程度(低增强)是提示TI-RADS 4 类甲状腺恶性结节的重要指标；VTIQ联合CEUS的Logistic回归模型鉴别TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的AUC为0.933，高于单独VTIQ或CEUS，提示联合应用VTIQ和CEUS对鉴别诊断TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节具有更高价值。

本研究的局限性：①恶性结节中，乳头状癌占绝大多数，使病种较单一；②CEUS未行定量分析，可能存在一定主观性。

综上，VTIQ及CEUS均可鉴别TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节，二者联合可明显提高对TI-RADS 4类甲状腺良恶性结节的鉴别诊断效能。