上海市普陀区肺结核密切接触者发病影响因素研究

刘 艳，王胜难，史琰琰，单灵莺，郑亦慧

密切接触者是肺结核发生的高危人群。一个传染性肺结核患者一年可以感染10～15名健康人，一名感染者一生有 5%～10%可能性发展成活动性肺结核[1]。目前，我国的筛查策略为在涂阳患者确诊后立即对家庭密切接触者开展症状筛查，对有肺结核可疑症状者开展胸片检查，以早期发现肺结核患者[1]。但此策略在普陀区实施过程中，能被及时发现的肺结核患者数较少，因此找出密切接触者发病的危险因素制定合理的筛查策略及其重要。

1 材料与方法

1.1 资料来源

纳入对象为上海市普陀区2016年9月—2018年12月肺结核患者及其密切接触者。肺结核患者资料来源于国家结核病信息登记管理系统，包括指示病例的痰检结果、培养结果、是否有空洞等信息；密切接触者信息来源于密切接触者调查表，包括密切接触者人口学信息、是否有卡痕、是否有糖尿病、与指示病例接触情况及筛查情况。

1.2 定义

指示病例：指国家结核病信息登记管理系统报告的确诊肺结核患者；密切接触者：与指示病例密切接触的人员，包括家属、非家属。因学生有额外的规范定义密切接触者，故本研究中密切接触者不包括学生。

1.3 方法

在指示病例确诊后 1个月内对密切接触者开展第一次调查和筛查，其中痰菌阳性或者有空洞者在指示病例确诊后第12月及第24月开展调查和筛查。筛查方法分别是症状筛查、胸片检查和IGRA检查（伽马干扰素释放试验），其中15岁以下者开展症状筛查和IGRA检查。筛查发现异常者督促其至定点医疗机构进行进一步检查以明确诊断。

1.4 统计学分析

通过EXCEL及SPSS16.0开展数据分析。运用描述性分析方法了解密切接触者发病情况，运用卡方检验和logistics回归分析方法发现不用特征间密切接触者发病的差异。

2 结果

2.1 基本信息

纳入病例登记时间为2016年7月—2018年12月，共计604例，其中涂阳209例，涂阴395例，有空洞120例。密切接触者1195例，年龄1～97岁，平均年龄（47.0±19.4）岁；男女性别比为7∶10；有卡介苗疤痕991例；患有糖尿病41例；与患者关系为家属关系的939例，非家属256例。发现密切接触者发病9例，以指示病例发病时间为起点，最短发病时间0.5年，最长发病时间2.1年，发病时间的中位数为1.1年。

2.2 密切接触者发病率

在1,441.5观察人年数的基础上，发现密切接触者9例，密切接触者总的发病率为753/105，发病密度为 624/105。通过各项目的单因素分析比较发现，指示病例痰涂片（涂阳/涂阴）和排菌状态（菌阳/菌阴）对密切接触者是否发病的影响有统计学意义（P值分别为0.004和0.018）。根据密切接触者是否有卡痕和糖尿病进行分组，发现密切接触者是否发病并无显著性差异。需要提出的是，按与指示病例接触时间分组进行分析时发现，随着接触时间的延长，密切接触者的发病率（分别为473/105，888/105，1,042/105）和发病密度（分别为366/105，753/105，1,009/105）有升高的趋势，但并无统计学意义。见表1。

表1 发病率和相关因素分布情况

2.3 密切接触者发病的影响因素

以密切接触者年龄、性别进行调整，进行多因素logistics回归分析结果显示，涂片和痰菌对密切接触者是否发病影响有统计学意义，指示病例涂片阳性者是涂片阴性者发病风险的 13.119倍（P=0.016）。其他因素，如与指示病例的关系（OR=1.270，P=0.778），与指示病例接触时间（OR=1.395，P=0.153；OR=1.819，P=0.230）并未显示统计学意义。见表2。

3 讨论

本研究显示：普陀区肺结核密切接触者发病率为753/105，是普通人群的29倍（上海市普陀区2018年肺结核发病率26/105），高于湖北省（490/105）[2]，低于深圳（870/205）[3]，远低于河南省辉县 4（3,540/105）。与很多研究[5-6]仅关注家庭内密切接触不同，本研究在国家筛查策略的基础上，扩大了筛查范围，包括家属、同事，甚至棋牌室的牌友（因学生密切接触者有另外的判定标准，故本研究没有纳入）。本研究中患者的检出率在家属与非家属密切接触者间没有差异。有研究发现密切接触者发病以非家庭内偶然传播为多[7]，原因可能是患者确诊后一般对家庭成员不会隐瞒，这样家庭成员间会做好相应的防护，但对同事等非家庭密接可能存在隐瞒，导致密切接触者长期暴露在高危环境中，容易发生感染[8]。有研究对患者推荐密切接触者的障碍进行了研究，推荐家人的意愿高于其他人群，推荐其他人可能导致丢失工作、失去经济来源及其他人会远离自己[9]。部分研究因为患者隐瞒、密切接触者不配合等原因纳入密切接触者有限，无法找到真正的传播者。因此，在密切接触者筛查中不能忽视非家属人群，尤其关注患者是否有棋牌室、网吧等封闭场所行动轨迹。

表2 密切接触者发病影响因素logistics回归多因素分析结果

本研究中，涂片阳性肺结核患者的密切接触者发生肺结核的概率是涂片阴性患者密切接触者发病风险的13倍。与肺结核患者接触时间越长，密切接触者发病的可能性越大。与韩洪祥[8]的 Meta分析结果一致。为了控制涂片阳性肺结核的传播，普陀区采取了多项措施，包括对涂阳肺结核痰菌阴转前发放痰杯和消毒药片，指导患者进行痰液消毒；开展GeneXpert检测，使病原学阳性患者的发现时间缩短了21天[10]；开发《肺结核患者管理标准化系列手册》和“结核云帮手”APP,建立了肺结核综合管理模式[11]，以提高肺结核患者的治疗依从性等。后续将对各项措施实施效果进行评估。

本研究中密切接触者发病时间中位数为1.1年（0.5～2.1）。在患者确诊后立即开展一次性筛查的策略有一定的局限性，如不能及时发现患者势必造成再次传播。建议在指示病例确诊后一个月、一年、两年分别对密切接触者再次开展筛查。有研究显示对密切接触者进行随访检查可以发现更多的患者，检出率较高[12]。

综上所述，普陀区肺结核患者密切接触者发病率为753/105，发病时间中位数为1.1年，发病危险因素有痰涂片阳性，应进一步优化密切接触者筛查策略，同样要关注非家属密切接触者的筛查。