急性心肌梗死合并糖尿病患者冠状动脉介入治疗后心室重构的变化

仲伟智

（辽阳市第二人民医院心内科，辽宁 辽阳 111000）

急性心肌梗死后会出现心室形状、容积、室壁厚度、心肌结构等改变，即所谓的心室重构，其发生机制复杂，与血流动力学改变、交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活、炎性细胞因子的作用以及心肌细胞凋亡均有密切关系[1-3]。有研究表明，与单纯急性心肌梗死患者相比，合并糖尿病的急性心肌梗死患者预后明显变差，心力衰竭危险度提高，病死率增加[4-5]。直接经皮冠状动脉介入（PCI）是急性心肌梗死的重要治疗手段，能够快速开通梗死相关动脉，改善心肌供血，在75岁以下人群中的效果被公认[6]。本研究旨在探讨急性心肌梗死合并糖尿病患者直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后心室重构的变化，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选择2017年4月至2019年2月164例急性心肌梗死合并糖尿病患者，均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》与WHO糖尿病诊断标准，排除标准：①有陈旧性心肌梗死病史；②合并严重心脏瓣膜疾病和肥厚性心肌病；③合并严重肾动脉狭窄；④合并血液系 统疾病；⑤不配合随访者。按治疗方法不同将其分为两组各84例，对照组：男性47例，女性37例，年龄55～82岁，平均（72.73±6.93）岁；研究组：男性43例，女性41例，年龄54～80岁，平均（71.72±8.03）岁。两组性别、年龄、病史等基础资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：对照组入院后完善各项检查，行血脂、血糖、心肌酶及超声心动图检查，动态记录心电图变化，予以抗凝、抗血小板、他汀类、硝酸酯药物、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、口服降糖药或胰岛素降糖、糖尿病饮食等常规保守治疗。研究组在对照组基础上于发病12 h内行PCI治疗，梗死相关血管血流残余狭窄＜30%、TIMI血流3级为治疗成功。PCI术后长期双联抗血小板治疗。

1.3 观察指标：比较两组入院时和PCI后6个月的左心室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期容积（LVESV）、舒张末期容积（LVEDV）、左心室质量指数（LVMI）、室壁运动指数（WMI）、球形指数（SI）。

1.3 统计学方法：采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院时的心脏结构及功能指标比较：两组入院时的LVEF、LVESV、LVEDV、LVMI、WMI、SI比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组入院时的心脏结构及功能指标比较（±s）

表1 两组入院时的心脏结构及功能指标比较（±s）

2.2 两组PCI后6个月的心脏结构及功能指标比较：研究组PCI后6个月的LVEF、LVESV、LVEDV、LVMI、WMI、SI明显优于对照组，比较具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

急性心肌梗死是老年人群的常见心血管疾病，近些年随着人口老龄化，近3成的75岁以上人群患有急性心肌梗死[7]。急性心肌梗死后出现的行性心室重构是导致心力衰竭的重要原因。资料显示，在65岁以下的急性心肌梗死患者中，11.7%伴有心力衰竭，而在高龄急性心肌梗死患者中，44.6%伴有心力衰竭[8]。早期抑制或延缓急性心肌梗死后心室重构对于规避心力衰竭有重要作用。急性心肌梗死后心室重构的发生有急性与慢性之分，有些患者在梗死后数小时就可发生，而有些患者需要1～2周才会发生，持续时间往往很长，有的可达到终身。

表2 两组PCI后6个月的心脏结构及功能指标比较（±s）

表2 两组PCI后6个月的心脏结构及功能指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

糖尿病是心血管事件的危险因素，糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征和心力衰竭的风险是普通人的2倍之多[9]。长期高血糖可引起血管内皮损伤以及促发或加重炎性反应，这都是血栓形成的危险因素。既往研究表明，糖尿病的存在会大大增加急性心肌梗死患者继发心力衰竭的危险度，更容易导致左室功能进一步下降和心室扩张[10]。高血糖是预测左室扩张的强有力指标[11]。不过这也还需要进一步证实，因为有些研究也指出，急性心肌梗死患者无论有无合并糖尿病，其心室扩张并未显现出明显的差异；糖尿病不是梗死后左室重构的独立危险因素[13]。国内有研究表明，与单纯急性心肌梗死患者相比，合并糖尿病的患者在PCI术后具有更高的心力衰竭发生率，但与心室重构的关系不大[14]。本研究结果显示，两组入院时的LVEF、LVESV、LVEDV、LVMI、WMI、SI比较无统计学意义（P＞0.05）。

PCI在急性心肌梗死治疗中具有重要的地位，几乎无年龄限制，尤其是其对75岁以下患者的有效性基本得到证实。国外研究表明，PCI对65岁以下或以上的前壁心肌梗死患者的心室重构获益相近[15]。国内也有研究表明，PCI对改善高龄心肌梗死患者的远期心功能具有潜在效果。本研究结果显示，研究组PCI后6个月的LVEF、LVESV、LVEDV、LVMI、WMI、SI明显优于对照组，即研究组的心脏结构及功能明显优于对照组。PCI能够及时改善心肌缺血状况，挽救濒死心肌，从而使急性期更多的心肌细胞存活，有助于改善心室负荷，抑制交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统的活化，减弱心室重构活动，急性期的改善也能使慢性阶段获益，胶原溶解的增加能够减少心肌胶原增生，抑制间质纤维化，从而维持心室舒张功能，减轻心室重量，抑制球形样变，这是改善梗死后心室重构最重要的原因。

综上所述，PCI能够有效改善急性心肌梗死合并糖尿病患者的心室重构，对降低心力衰竭的风险具有重要作用。