合并恶性肿瘤的终末期肾病维持性血液透析患者临床特征及预后分析*

周海洋，殷胜强，冉亮，罗玉凯，刘娇，游晓蓉

401220 重庆，重庆医科大学附属长寿人民医院/重庆市长寿区人民医院 肾内血液科

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)由于其安全、经济、便捷等特点[1]，目前仍然是治疗终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)最主要的肾脏替代疗法之一[2]。随着国内MHD技术的发展和完善，患者的生存率也得到了提高[3]，但是MHD相关的并发症，如恶性肿瘤、营养不良、感染、心脑血管事件等仍然威胁ESRD患者的生命健康，患者的死亡风险仍然较大[4-5]。近年来有研究显示，血液透析人群的恶性肿瘤患病率明显高于普通人群[6]，慢性肾功能衰竭患者的长期血液透析状态是恶性肿瘤发生、发展的高危因素[7]，血液透析合并恶性肿瘤的患者越来越多，约有6%的患者在透析过程中罹患恶性肿瘤[8]，而是否合并恶性肿瘤可能与MHD患者的预后生存存在关联[9-10]。因此，分析是否合并恶性肿瘤的MHD患者的临床特点，探讨恶性肿瘤与患者预后的关系，将有助于识别高死亡风险的MHD患者，在一定程度上对改善患者预后、提高生存质量有积极意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2014年1月至2018年12月期间在重庆市长寿区人民医院肾内血液科行MHD的780例ERSD患者作为研究对象，全部患者随访至2020年1月31日。纳入标准：①年龄≥18周岁；②符合ESRD的诊断标准；③患者规律MHD治疗时间>3个月，且还需继续接受MHD；④患者临床及随访资料完整。排除标准：①入组前已接受过肾移植、腹膜透析等肾脏替代治疗者；②随访过程中患者通过手术或药物治疗后病情稳定，暂不需要接受MHD治疗者；③急性肾损伤的临时血液透析患者；④合并严重器质性疾病或精神疾患。本研究全部患者的知情同意均已获得，且通过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方法 所有ESRD患者均规律行MHD治疗，每周行血液透析2次、血液透析滤过1次，4h/次。采用德国费森尤斯4008B型血液透析机，透析器膜面积1.4～1.8m2，血流速200～250mL/min，采用碳酸氢盐透析液，透析液流速500mL/min。

1.2.2 资料收集 从医院病案管理系统中，查阅并记录患者临床信息资料，包括一般资料：包括性别、年龄、身高、体重、透析龄、原发肾病病因、血管通路、透析并发症等；血生化及透析指标：包括透析前的C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血红蛋白、血清白蛋白(serum albumin,Alb)、甘油三酯、血清总胆固醇、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、尿酸(uric acid,UA)、甲状旁腺素(intact parathyroid hormone,IPTH)、血钙(Ca)、血磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)、血肌酐(SCr)、尿素氮、尿素清除指数(KT/V)等。

1.2.3 随访及分组 采用门诊随访、电话随访等方式对患者的生存结局进行随访，随访截止日期为2020年1月31日。通过随访主要获取患者的生存结局和生存时间，生存结局包括全因死亡或存活(含随访期间肾移植和转腹膜透析患者)，生存时间是指从入组之日起，截止至随访截止日期或出现全因死亡。根据是否合并恶性肿瘤将入组的780例行MHD治疗的ESRD患者分为合并恶性肿瘤组(下称：MT组)和未合并恶性肿瘤组(下称：NMT组)，合并恶性肿瘤包括既往合并恶性肿瘤以及进入血液透析后并发恶性肿瘤的患者，其中MT组74例(9.5%)、NMT组706例(90.5%)。

1.3 统计学处理

将所有数据导入SPSS 16.0软件，对服从正态或近似正态分布计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)进行统计描述，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数及四分位间距M(P25～P75) 进行统计描述，组间比较采用 Mann-WhitneyU非参数秩和检验；计数资料例数构成比n(%)进行描述，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；运用Kaplan-Meier法计算患者的生存率，并描绘是否合并恶性肿瘤患者的生存曲线；采用Log-rank法比较合并恶性肿瘤与患者预后的关系。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

按照入组条件，共有780例行MHD的ESRD患者纳入，其中男性484例(62.05%)，女性296例(37.95%)，男女性别比为1.64:1；患者年龄28～87岁，平均年龄(58.35±12.97)岁，其中>60岁384例(49.23%)，≤60岁396例(50.77%)；患者透析龄3个月～12年，平均(37.25±18.74)个月；血管通路中，475例(60.90%)为自体动静脉内瘘、155例(19.87%)为临时中心静脉管、150例(19.23%)为其它管；ESRD患者的原发病因：慢性肾小球肾炎319例(40.90%)、糖尿病肾病141例(18.08%)、高血压性肾病102例(13.08%)、遗传性及先天性肾病43例(5.51%)、多囊肾病34例(4.36%)、狼疮肾炎28例(3.59%)、慢性间质性肾炎24例(3.08%)、马兜铃酸肾病19例(2.44%)、痛风性肾病18例(2.31%)、急进性肾炎15例(1.92%)、肾结石12例(1.54%)、肾移植失功7例(0.90%)、梗阻性肾病6例(0.77%)、乙肝相关性肾炎7例(0.51%)、不明原因8例(1.03%)。

2.2 两组患者一般资料、临床特点及血生化透析指标

合并恶性肿瘤组患者的男性构成比、平均年龄、平均透析龄、血管通路为临时管的比例、ESRD病因中糖尿病肾病和高血压肾病的占比均高于未合并恶性肿瘤的ESRD患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；血生化及透析指标中，合并恶性肿瘤组患者透析前的CRP、Ca、P和Ca×P亦高于未合并恶性肿瘤组，而合并恶性肿瘤组的Alb、ALP、UA、IPTH、SCr、KT/V低于未合并恶性肿瘤组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 是否合并恶性肿瘤患者一般资料、临床特点及血生化透析指标比较Table 1. General Data, Clinical Characteristics and Hemodialysis Parameters of Patients with or without Malignant Tumor

VariableMT(n=74)NMT(n=706)χ2/tPALP( x±s,U/L)135.17±122.40244.26±148.53-6.104<0.001UA( x±s,μmol/L)453.80±103.40499.46±122.54-3.0920.002IPTH( x±s,ng/L)601.54±566.69630.23±523.47-0.4450.656Ca( x±s,mmol/L)2.20±0.232.05±0.373.4180.001P( x±s,mmol/L)2.08±0.591.88±0.672.4690.014Ca×P(,mg2/dl2)51.18±9.7147.31±5.525.245<0.001SCr( x±s,μmol/L)852.87±277.841129.67±308.15-7.417<0.001BUN( x±s,mmol/L)23.95±6.7625.53±7.76-1.6860.092Ureaclearance(KT/V)1.26±0.171.30±0.15-2.1540.032

2.3 转归及总生存率分析

780例行MHD治疗的ESRD患者的随访时间为1～73个月，中位随访时间42个月；随访期间有10例患者失访，失访率为1.28%；有173例(22.22%)患者死亡，597例随访存活患者中，有4例进行了肾移植、16例转行腹膜透析、577例继续在本院进行MHD治疗。

780例ESRD患者MHD治疗期间的生存时间为1～73个月，平均生存时间(27.69±19.78)个月，中位生存时间21(14～37)个月，Kaplan-Meier生存分析显示患者1、2、3、5年总生存率(overal survival,OS)分别为92.62%、83.51%、71.00%、53.25%。见图1。

图1 行MHD治疗ESRD患者的Kaplan-Meier生存曲线Figure 1. Kaplan-Meier Survival of ESRD Patients Treated with MHDESRD: End-stage renal disease; MHD: Maintenance hemodialysis.

2.4 合并恶性肿瘤与预后

合并恶性肿瘤的MHD患者的1、2、3、5年OS分别为94.90%、74.65%、63.27%、37.96%，未合并恶性肿瘤的MHD患者的1、2、3、5年OS分别为97.66%、93.22%、80.17%、57.59%；经Log-rank检验，合并恶性肿瘤患者的存活率明显更低(χ2=16.157,P<0.001)。见图2。

图2 是否合并恶性肿瘤行MHD治疗ESRD患者生存曲线Figure 2. Survival of ESRD Patients with or without MHDAbbreviations as indicated Figure 1.

3 讨 论

ESRD是由于各种肾脏疾病引起的肾脏功能不可逆的衰竭或丧失，属于肾衰竭进展的终末期阶段[11]。目前ESRD的发病率在全球范围内呈现逐年上升的趋势，而全球ESRD行MHD治疗的人数正也正在以每年7%的比例增加[12]；我国ESRD的发病率也呈现快速增长趋势，每年有约总人口2%的患者进入ESRD[13]。MHD是ESRD患者最主要的肾脏替代治疗模式，尽管近年来血液透析技术不断完善，但患者的生存率仍不理想，如何改善延长患者生存时间、提高生存率、降低死亡率成为了血液透析治疗领域的重要课题及最终目标，而合并恶性肿瘤是影响患者预后的重要危险因素，因此，分析是否合并恶性肿瘤的MHD患者的临床特征，探讨合并恶性肿瘤与患者预后的相关关系，可以为进一步分析如何提高患者生存率提供参考。

流行病学大数据显示[14]，我国ESRD的病因依次为肾小球肾炎(45%)、糖尿病肾病(19%)和高血压肾病(13%)；而欧美国家糖尿病肾病和高血压性肾病一直稳居ESRD病因的前2位，其中又以糖尿病肾病的发病率最高[15]。但近年来，随着我国糖尿病、高血压等代谢性疾病发病率的快速上升，使得糖尿病肾病、高血压肾病等的发病率也随着上升[16]。本研究中ESRD患者的原发疾病的前3位依次为：慢性肾小球肾炎(40.90%)、糖尿病肾病(18.08%)、高血压性肾病(13.08%)，慢性肾小球肾炎仍是ESRD的首要病因，但已出现下降趋势。

相关文献报道[8,17]，ESRD患者的血液透析状态是与恶性肿瘤相互影响，互为危险因素。本研究中合并恶性肿瘤组患者的男性构成比、平均年龄、平均透析龄、血管通路为临时管的比例、ESRD病因中糖尿病肾病和高血压肾病的占比，CRP、Ca、P和Ca×P均高于未合并恶性肿瘤的ESRD患者，而Alb、ALP、UA、IPTH、SCr、KT/V均低于未合并恶性肿瘤的ESRD患者。说明男性、高龄、透析年限长、临时血管通路、病因为糖尿病肾病和高血压肾病的ESRD患者在血液透析状态下更容易合并恶性肿瘤，同时合并恶性肿瘤的ESRD患者其“微炎症状态”更为明显，即患者体内的CRP等炎性指标明显高于正常值的上限，但并不引起明显的感染发生[18]。因此，炎性介质的控制及清除对提高合并恶性肿瘤的ESRD患者的生存预后具有重要意义。肾性贫血是ESRD患者的常见并发症，而恶性肿瘤患者亦易发生贫血，对于合并恶性肿瘤的ESRD患者更应当警惕贫血对病情的影响[19]。钙磷代谢紊乱是ESRD患者MHD治疗期间常见的并发症之一，合并恶性肿瘤ESRD患者的钙磷代谢紊乱明显高于未合并恶性肿瘤患者，会明显降低其预后生存率[20]。

本组行MHD治疗的ESRD患者的1、2、3、5年OS分别为92.62%、83.51%、71.00%、53.25%。边晓慧等[21]报道的1、3、5年的累计存活率分别为90.6%、64.2%、50.9%；张晓华等[22]报道的1、3、5年的累计存活率分别为93.7%、81.4%、76.2%。本研究结果与国内文献报道结果基本一致，只是在5年存活率方面略低。而是否合并恶性肿瘤的ESRD患者的1、2、3、5年OS分别为94.90%、74.65%、63.27%、37.96%和97.66%、93.22%、80.17%、57.59%，未合并恶性肿瘤患者的生存时间明显长于合并恶性肿瘤患者，说明恶性肿瘤是行MHD治疗的ESRD患者预后的主要影响因素。

综上所述，合并恶性肿瘤的ESRD患者在MHD治疗过程中微炎症状态、钙磷代谢紊乱、肾性贫血等临床特征与未合并恶性肿瘤组存在明显差异。合并恶性肿瘤ESRD患者的生存率明显低于未合并恶性肿瘤患者。因此，改善营养状态、积极纠正贫血、有效控制血磷代谢紊乱、提高透析充分性，将有利于提高合并恶性肿瘤ESRD患者的长期生存率。

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