妊娠期急性胰腺炎的早期诊断

张婷婷，刘瑞霞，阴赪宏

首都医科大学附属北京妇产医院 内科，北京 100026

妊娠期急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy, APIP)是妊娠期及产褥期的严重并发症之一[1-2]。APIP发病率为1/12 000～1/1000，且呈上升趋势[3-4]。APIP是导致妊娠期急腹症的常见原因[5]，具有发病急、病情进展迅速、诊断困难的特性，孕产妇及胎儿病死率可达37%和60%，严重威胁母婴健康。近年因早期诊断技术和母婴重症护理水平提高，母婴病死率下降至0～3%[6-7]。但仍有文献[8]表明，因未进行早期诊断而导致的母婴病死率高达40%。目前国内外缺少专业的APIP指南[3]，因此APIP早期诊断是一个亟待解决且十分重要的问题。现对APIP的病因学、诊断和鉴别诊断综述如下。

1 APIP的病因

APIP的病因众多，与生活水平、国家地域和生活习惯等有关。

1.1 高脂血症 高脂血症是我国APIP的首要病因，超过50%的APIP由高脂血症引起[6,8]。欧美国家高脂血症性APIP的发病率在1%～7%[9]，高脂血症是继胆结石和酒精后的第三大病因[10]。妊娠期受雌、孕等多种内分泌激素的影响，肠道吸收脂肪能力增强。妊娠晚期，血浆甘油三酯(TG)浓度增至平时的2～4倍且脂肪酶活性下降，对于TG基线水平正常且代谢途径没有损害的妇女来说，这种增加不会对孕妇及胎儿造成影响。但编辑脂蛋白的基因突变时，少数孕妇可发展成严重的妊娠期高脂血症，血浆TG大于11.4 mmol/L(1000 mg/dl)[11]，TG的异常增高可能引发APIP等并发症[10]。相较于其他病因，高脂血症引起的APIP孕妇和胎儿更易发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等严重并发症，进而发展为重症急性胰腺炎[3,8,10]。故密切关注孕期TG水平及其变化对预防APIP的发生至关重要。

1.2 胆结石 国内报道APIP病因中，2009年前胆源性占首位[12]，2009年后高脂血症为首位[13]。欧美国家超70%的APIP由胆结石引起[14]。妊娠期因胆道系统受增大子宫的压迫，胆胰管阻力增加，胆汁分泌不畅，使胆道张力减低、胆囊较非孕期明显扩张、排空延迟，利于胆石的形成；孕期激素水平持续较高，抑制平滑肌，引起胆道平滑肌松弛，胆囊排空时间延长，胆汁淤积黏稠，易形成胆石或诱发胆石症。因Vater壶腹部有胆管与胰管的共同通道，胆道结石可引起Oddi括约肌乳头的痉挛梗阻，使胆汁逆流至胰管，激活胰蛋白酶原，使胰腺自身消化，导致APIP的发生。由于胆汁的反流，致使胰液引流不畅，增加了胰管压力，可加重APIP[15]。

1.3 酒精 酒精是导致欧美国家APIP的第二大病因，发病率为7%～12%[4,16]。而我国未见酒精导致APIP的报道。酒精性APIP的病理生理学机制尚不完全清楚，酒精不仅可促进胰液分泌导致胰腺小管内压升高损伤胰腺细胞，还可直接损伤胰腺细胞或造成胰腺微循环障碍[17]。与其他病因所引起的APIP相比，酒精性APIP发生复发、早产的概率显著提高。

1.4 其他病因 自身免疫、胆道蛔虫、手术创伤、药物等。

1.5 特发性因素 排除了胆结石、酒精、高甘油三酯、药物、肿瘤、自身免疫和手术因素等病因，并存在影像学证据，可诊断为特发性因素所引起APIP[3]。

2 APIP的早期诊断

APIP的早期诊断对孕妇及胎儿的治疗和预后具有极其重要的价值，研究[1,18]发现30%的APIP患者因未早期确诊而死亡。由于APIP的低发生率和临床资料匮乏，目前APIP的诊断标准与急性胰腺炎(AP)相同[3]，根据2012年亚特兰大国际共识[19]，满足下列3项条件中的2项或以上即可诊断为APIP：(1)腹痛符合AP特征(急性持续、严重的上腹部疼痛常向背部放射)；(2)血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常上限3倍；(3)增强CT(CECT)、MRI或腹部超声发现有AP的特征性改变。

APIP相对于AP来说早期诊断更加困难，易误诊和漏诊。APIP是少见病，病情变化快且腹痛位置不典型[20]，妊娠期患者子宫扩张，其他腹腔内器官移位，体格检查非常困难；孕妇恶心、呕吐和腹痛的患病率很高，掩盖了AP的典型症状；一般不愿对妊娠患者进行不必要的检查[21]；妊娠影响检测的准确性[14,22]，如高脂血症导致APIP患者的淀粉酶升高缓慢[21]。

2.1 临床表现 APIP的典型临床表现是腹痛，有时会向后放射，向前倾可缓解，并伴有恶心和呕吐[22]。其他症状和体征包括厌食、腹泻、黄疸、压痛和反跳痛。但是APIP患者的临床表现常不典型，这与妊娠改变了许多疾病过程的症状和体征有关[14,22]。位于深位的胰腺因子宫的增大位置更加靠后[8]，较少出现板样强直的腹直肌紧张；APIP患者腹痛部位多位于中上腹[3]，也可无明显的上腹部疼痛；孕产妇恶心、呕吐和腹痛的比率很高[20,23]；因此APIP在疾病早期极易误诊，需要结合临床表现、实验室检查以及影像学检查等综合分析。

2.2 实验室检查

实验室检查简单、方便、价格低廉，是筛查APIP的首选手段。

2.2.1 血清淀粉酶 血清淀粉酶是AP诊断的首选实验室检查，3倍正常值上限为诊断界值。AP时，血清淀粉酶于起病2～12 h开始升高，48 h开始下降，持续3～5 d。但以AP入院的患者中1/5的人血清淀粉酶并不升高，且血清淀粉酶升高需与肠道梗阻、消化溃疡穿孔、急性胆囊炎、腮腺炎、乙醇中毒、肠系膜血管病变、肾功能不良等疾病进行鉴别；另外由于血清淀粉酶的半衰期约24 h，可能已经在循环系统中被清理，单独利用血清淀粉酶升高来诊断AP可能会错过50%的患者[24]，需与尿淀粉酶、血清脂肪酶、C-反应蛋白、降钙素等生化指标或超声、CT、MRI等影像学检查联合提高诊断特异性[25]；血清淀粉酶无法评估APIP的严重程度[26-27]。

2.2.2 血清脂肪酶 血清脂肪酶于起病24～72 h开始升高，持续7～10 d。人体内脂肪酶主要是由胰腺腺泡合成分泌，正常情况下，绝大部分脂肪酶进入十二指肠，仅有少量进入血液，正常人的血清脂肪酶只有23～300 U/L，APIP时大量的胰腺腺泡被破坏，阻塞胰管，血清脂肪酶反流入血，血清脂肪酶浓度升高[28]。血清脂肪酶也可在肾脏疾病、胆囊炎等非AP疾病中升高[24,29]。多数研究[4,8]认为APIP中脂肪酶的准确性和特异性比血清淀粉酶高，但也有研究[30]认为二者在诊断APIP上并无明显差异。淀粉酶联合脂肪酶可以增加AP早期诊断的准确性及特异性[31]，但也有学者持相反观点[32]。

2.2.3 C-反应蛋白 国内外研究均显示AP与急腹症C-反应蛋白升高程度并无明显差异，但在确诊AP后，其升高可以提示病情的进展[33]。

2.2.4 血钙 是目前国际上唯一公认的判断APIP病情程度的指标[3]。重症急性胰腺炎时，脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合形成脂肪酸钙(皂化斑)，因此血钙降低是病情严重的表现，提示患者预后不良。

2.2.5 其他 有研究[26]表明中性粒细胞-淋巴细胞比率、GGT、脂肪酶、高密度脂蛋白可作为早期诊断APIP的一组因素；Lhan等[34]研究证明嗜中性粒细胞与淋巴细胞之比可作为APIP的早期标志物且可能在疾病严重程度的预测中发挥作用。

2.3 影像学检查

2.3.1 超声 APIP首选检查，超声下可见胰腺肿大、胰腺回声减低，胰周腹腔液性暗区等征象，还可了解胆囊、胆道情况，较好地诊断胆石症，且可观察胎儿以及胎盘情况，为鉴别诊断提供帮助。但腹部超声受胃肠积气和孕妇体态的影响较大，仅凭此检查并不能对APIP做出准确的判断[15]，需结合APIP的临床表现、病史、实验室和影像学检查，进行诊断。

2.3.2 CT 增强CT(尤其是增强薄层多排CT)是排除AP、判断AP严重程度以及确认AP并发症的最佳影像学检查，但因其潜在的射线可能会对胎儿造成危害[4]，很难在妊娠期开展。当APIP患者生产后，应用增强CT有利于早期诊断APIP[3]。

2.3.3 MRI MRI可用于妊娠各个阶段[35]，可见胰腺肿大和水肿，胰周脂肪滞留和积水以及胆管和胰管扩张，有或没有反映胆石症的信号空洞。美国放射学会目前建议使用超声检查评估胆石症，用MRI评估胰腺实质，胰腺周围组织和胰管。与增强CT相比，MRI除不具有电离辐射外，在胰腺实质、胰腺轮廓、胰周轮廓以及胰腺比邻结构的显像等方面更具优势；与超声相比对水肿、渗出液的敏感性更高，这使其在APIP的早期诊断中具有较高的应用价值[36-37]。但MRI对小胆管结石，尤其是胆总管末端的结石不易发现且费用昂贵，临床上难以推广。

2.3.4 磁共振胰胆管成像(MRCP) MRCP是在MRI基础上进行的胰胆管成像，是一种非侵入性胰胆管造影新技术，用于观察胰胆管汇合处的解剖，了解胰胆管汇合类型。MRI结合MRCP可以评估胆道以识别胆石症和胆总管结石症，敏感性超过90%[36-37]。

2.3.5 内镜超声(EUS) 如果临床症状、实验室检查、超声、MRI无法做出适当的决策，则选择EUS进行下一步的诊断。EUS最好在同一临床疗程中的经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)之前进行，这对孕妇和胎儿的安全性可起到重要作用。因为APIP患者在行ERCP过程中胎儿存在与辐射暴露相关的潜在危险，故一般情况下，ERCP仅用于治疗[38]。

3 APIP的常见鉴别诊断

妊娠合并腹痛的鉴别诊断是APIP患者早期诊断的难点[21]。妊娠期间急腹症的发病率在1/635～1/500，致病因素包括产科因素和非产科因素[39]。APIP与普通AP诊断的区别见图1，APIP的常见鉴别诊断简要概述如下。

3.1 非产科疾病

3.1.1 妊娠期急性阑尾炎 是妊娠期最常见的腹痛原因，在孕产妇中的发病率为1/2000～1/500[21]。妊娠期急性阑尾炎多发生在妊娠期第二阶段，而APIP易发生在妊娠期第三阶段[8]；典型指征是右下腹转移性疼痛，超声检查在诊断妊娠期急性阑尾炎上具有极高的敏感性和特异性[21]，可与APIP进行鉴别诊断。

3.1.2 妊娠期急性胆囊炎 是妊娠期第二常见的腹痛原因，孕产妇发病率为1/10 000～1/1600，超90%由胆囊结石引起，典型症状是右上腹部疼痛和墨菲征阳性。与胆源性APIP进行鉴别诊断主要依靠实验室检查和影像学检查，1/3的妊娠期胆囊炎患者血清淀粉酶短暂性升高，与多数APIP患者血清淀粉酶持续升高到三倍以上明显不同；95%～98%的胆囊结石可以通过超声诊断[21]。

3.1.3 妊娠期肠梗阻 是妊娠期第三常见的腹痛原因，孕产妇发病率为1/16 000～1/1500，多由术后黏连或肠扭转引起。可根据手术病史、呕血或排血便等症状与APIP进行鉴别。结肠镜检查对肠扭转的诊断率很高(60%～90%)[21]。

3.2 产科疾病

3.2.1 异位妊娠破裂 发生在妊娠第一、二阶段的APIP需与异位妊娠破裂相鉴别[14]，根据突发下腹撕裂样疼痛的临床表现、宫颈举痛的体征以及阴道后穹窿穿刺出不凝血与APIP进行鉴别诊断。超声可协助诊断并且大致估计出血量。

3.2.2 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转 是妇产科常见的急腹症之一，容易发生的原因是子宫增大使卵巢的解剖位置超出盆腔。与APIP不同的是妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转以妊娠早中期多见，妊娠晚期少见。可根据突发下腹疼痛的临床表现和妇科检查发现附件区有张力较大的包块与APIP进行鉴别诊断。超声检查有助于诊断。

3.2.3 胎盘早剥 胎盘早剥是指在第二产程完成之前将胎盘与子宫内膜早分离。这是怀孕后半段出血的原因之一[40]。可与APIP进行鉴别诊断的临床表现包括阴道出血，体征包括贫血、子宫硬如板状且有压痛，胎儿会出现严重的缺氧[41]。还可应用超声检查来对胎盘早剥进行鉴别诊断。

4 小结

综上，APIP起病急、并发症多、病死率高，严重威胁母婴健康，对APIP进行早期诊断及病情评估是临床处理的重点及难点。要求临床医生高度重视、及早诊断、准确评估，降低母婴病死率。