腹腔镜下两种一期缝合术式治疗胆总管结石的效果比较

唐世川，郑琴月，刘进衡，陈安平，尹思能

遵义医科大学成都附属医院(成都市第二人民医院)肝胆外科，成都 610015

胆总管结石为肝胆外科常见疾病，因其可能造成急性胆总管梗阻致胆汁淤积、感染等严重并发症，需采取积极的手术治疗措施。随着微创外科理念的普及以及腔镜和内镜技术日益成熟，开腹手术已较少应用于胆总管结石的治疗，现多采用腹腔镜或(和)十二指肠镜的微创术式治疗[1]。国内外胆总管结石的治疗术式主要有以下三种：腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+T管引流术、腹腔镜胆总管探查取石术+一期缝合术、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)取石术。其中LCBDE应用更为广泛，而T管引流作为经典术式，虽然其疗效和安全性均得到临床验证[2]，但其弊端也随着临床经验的总结和人们对术后生活质量要求的提高而日益突出，因此一期缝合术越来越多的应用于临床。一期缝合术中目前临床应用较多的其一为胆道镜探查取石术后直接一期缝合，即腹腔镜+胆道镜的两镜术式，其二为胆道镜探查取石术后结合十二指肠镜经腹留置鼻胆管后再一期缝合，即腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜的三镜术式，但对于三镜术式和两镜术式二者各自的优缺点和最佳适用人群尚不明确。现通过回顾性分析笔者科室行上述两种一期缝合术式治疗的胆总管结石患者资料，初步探讨两种腹腔镜胆总管一期缝合术式的临床疗效、优缺点及适用人群。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析于2016年1月-2018年12月本院收治的285例行一期缝合术式(腹腔镜+胆道镜的两镜术式和腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜的三镜术式)治疗的胆总管结石患者资料，分为两镜组(n=145)和三镜组(n=140)。均术前行腹部超声+磁共振胰胆管造影(MRCP)或CT确诊为胆总管结石，纳入标准：(1)胆总管结石伴或不伴胆囊结石；(2)胆总管内径>0.4 cm，Oddi括约肌功能正常；(3)成功行腹腔镜胆总管一期缝合术式者。排除标准：(1)合并胆总管囊肿、肝内胆管结石、肝内外胆管先天性狭窄、胆道系统或壶腹部肿瘤等疾病；(2)合并肝胆系统外其他器官肿瘤疾病；(3)合并严重心肺功能或其他器官功能障碍不能手术者；(4)胆总管内径<0.4 cm。

1.2 主要采用器械 电视腹腔镜系列(德国STORZ公司)、可吸收生物夹、可吸收外科缝线、纤维胆道镜(日本OLYMPUS公司)、十二指肠镜和内镜圈套器、一次性使用取石网篮(常州久虹医疗器械有限公司)、鼻胆引流管、4F输尿管导管、逐级扩张硬质导管。

1.3 手术要点 常规采取4孔法置入trocar，游离胆囊三角，伴胆囊结石者常规行胆囊切除术，然后解剖分离肝十二指肠韧带，充分暴露胆总管前壁，侧操作孔置入静脉穿刺针穿刺抽吸胆汁确认胆总管。伴胆囊结石且胆囊管增粗患者可选择经胆囊管汇入部微切开胆总管路径取石，胆囊管无扩张或单纯胆总管结石患者选择胆总管切开，置入胆道镜探查并使用一次性取石网取石，术中胆道镜探查并结合术前MRCP结果保证取净结石，结石较大难以取出时可辅助液电碎石术，如胆道镜观察胆总管下端炎性水肿狭窄者可行导管扩张术，术中胆道镜下确认胆总管下端通畅无阻，十二指肠乳头部位能顺利通过张开的取石网。取尽结石后，两镜术式者直接采用4-0可吸收缝线间断或连续扣锁缝合法一期缝合胆总管切口；三镜术式者术中联合运用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜经腹置入鼻胆管引流后再一期缝合胆总管切口。缝合完毕后用生理盐水冲洗腹腔，确定无出血、漏胆后于Winslow孔放置腹腔引流管或16F脑室引流管1根或各1根，术毕，常规缝合手术切口。

1.4 随访情况 采用门诊和电话方式随访，随访内容包括患者症状、体征、腹部超声等辅助检查，随访时间为1年。

1.5 伦理学审查 本次研究方案经由成都市第二人民医院伦理委员会审批(批号：2017021)。

2 结果

2.1 一般资料 2组间性别、年龄、是否伴胆囊结石、术前是否伴有急性胰腺炎、胆管炎分度、是否伴有慢性疾病、美国麻醉师协会评分Ⅲ级情况、既往上腹部手术史情况比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

2.2 手术情况及短期并发症情况 285例均成功手术治疗，无中转开腹及术后残石病例，中均无手术及麻醉相关并发症，无围手术期死亡病例。三镜组经胆囊管汇入部微切开胆总管路径67例；术中行逐级导管扩张术者3例；因术后切口大出血再次手术者1例，因鼻胆管引流不畅伴肝功能损害加重再次手术者1例，共计2例(1.4%)，再次手术后患者恢复情况良好；鼻胆管拔除时间(5.1±1.7)d;术后漏胆者4例(2.9%)，其中2例并发腹膜炎。两镜组经胆囊管汇入部微切开胆总管路径63例;术中行逐级导管扩张术者2例;无再次手术者；术后漏胆者12例(8.3%)，其中1例并发腹膜炎。2组间胆总管直径、术前ALT水平、手术时间、术中出血量、术后漏胆率、手术治疗费用及住院总费用比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.3 术后恢复及随访情况 所有漏胆病例经保守治疗并经腹腔引流管通畅引流3～6 d后治愈；术后并发轻症胰腺炎者经抗炎、补液、抑酶、中医中药等保守治疗后治愈；无肠穿孔、胆道出血、重症胰腺炎等并发症。285例患者中247例成功随访，其中三镜组125例，两镜组122例。随访期间内三镜组患者无结石复发，两镜组患者1例结石复发，经ERCP取石术后治愈，2组患者均无胆总管下端狭窄等情况出现。

3 讨论

胆总管结石既往常采用开腹胆总管探查取石术+T管引流术治疗[4]，此种术式存在切口大、创伤大、术后恢复慢等弊端[5-6]。相较于开腹手术，微创手术具有切口小、创伤小、术后恢复快等优势，故而成为胆总管结石的主要治疗方式[7-8]。目前主要有LCBDE和ERCP两种微创术式，其中ERCP术式经人体正常生理通道操作，包括内镜下乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、球囊扩张等术式，手术创伤和麻醉风险均较小，且不受胆总管直径影响，取石率较高，对于胆总管无扩张的胆总管结石患者，此术式可优先考虑。但ERCP术式操作难度高，部分解剖结构变异者乳头位置寻找困难，同时易并发如急性胰腺炎、肠穿孔、出血、胆道逆行感染等并发症[9-10]。对于伴胆囊结石的患者，行ERCP术后需再次麻醉行腹腔镜胆囊切除术，麻醉成本及风险增高，分期手术存在围手术期延长、胆总管结石在行腹腔镜胆囊切除术术前再次复发、病情恢复慢、住院时间长等问题[11]。虽然目前部分学者提出腹腔镜胆囊切除+ERCP一期同时完成较分期手术具有优势[12]，但LCBDE技术要求相对较低且取石成功率更高，术后并发症少，研究[11,13]表明其疗效优于ERCP术式，故而被更为广泛的用于胆总管结石治疗。

表1 2组间各指标比较

LCBDE术式中，T管引流为既往常规术式，T管的主要目的是支撑胆道和引流胆汁，以避免术后胆道狭窄致胆汁引流不畅引起胆道高压，从而并发胆漏、感染等并发症，同时便于术中结石难以取尽者二次行胆道镜取石，此术式疗效确切[14]。但T管留置时间较长，术后存在滑脱及窦道感染出血的风险，同时胆汁的大量引流丢失易引起电解质和胃肠功能紊乱等并发症，影响患者术后生活质量[15]。随着可吸收缝合材料的出现以及腔镜缝合技术的进步，LCBDE术后一期缝合得到更多学者的关注和认可。一期缝合并发症较少，最大程度恢复术后胆总管的完整性和正常生理功能，更加符合微创、加速康复外科理念要求。一期缝合术式中，主要有直接一期缝合(两镜术式)、内支架引流、鼻胆管引流3种术式，其中内支架术式具有胆汁无丢失，并发症较少等优势，但大部分支架需二次手术取出支架，少部分可自行滑脱的支架其脱落时间无法确定，故限制了其临床应用；鼻胆管引流术包括LCBDE术中经腹置入鼻胆管(三镜术式)和LCBDE术前经ENBD两种，后者具有分期手术类似的弊端，但对于病情危重如急性梗阻性化脓性胆管炎患者，术前ENBD术式较三镜术式风险更小，且可快速缓解患者病情，稳定患者生命体征[16-17]。目前临床应用较为广泛的一期缝合术式为两镜和三镜术式，根据胆道镜进入路径分胆总管切开及经胆囊管路径两种，其中胆总管切开路径不受胆囊管直径和胆总管结石情况的影响，胆道镜可探查肝内胆管情况，但胆总管切开缝合后可能造成胆总管局部供血障碍、瘢痕性狭窄等并发症，术后远期并发胆道狭窄等影响患者生活质量。而经胆囊管路径又分完全经胆囊管路径和经胆囊管汇入部微切开胆总管路径两种，前者不损伤胆总管、不破坏胆道正常结构，保留了胆管的完整性和正常生理功能，但因无需一期缝合胆总管，故本研究未纳入相应病例；后者因胆总管无需完全切开，对胆总管愈后影响较小。虽然经胆囊管路径具有更加微创、安全的优势[18]，但对于不伴胆囊结石、胆囊管无扩张且扩张性较差、胆囊管解剖结构变异、与胆总管汇合位置过低或经肝总管左侧或后壁与胆总管汇合者不适合此术式。

既往一期缝合术式主要为两镜术式，即胆道镜取尽结石后用可吸收线直接缝闭胆总管切口，不放置引流管，此种术式只要娴熟掌握腔镜缝合技术，操作较为简单，且对于大部分伴有胆总管扩张的患者而言疗效显著，并发症较少[19]，但其因术后无引流管支撑引流，有漏胆率高、胆总管扩张不明显的患者术后可能因胆道炎性狭窄等导致病情加重等风险，增加了术后远期并发胆道狭窄的发生率。为避免两镜术式的弊端，较多学者结合十二指肠镜采用三镜术式一期缝合胆总管切口，此术式在两镜术式基础上联合应用十二指肠镜经腹放置鼻胆管引流，术中十二指肠镜只需牵引出鼻胆管，无需行ERCP相应操作，避免了肠穿孔、出血等并发症，且有输尿管导管及腹腔镜的引导，十二指肠镜操作更为简单、可快速定位乳头部位，鼻胆管留置成功率高，因此术式一期完成，避免了分期手术的弊端。鼻胆管具有T管的类似作用，在通畅引流胆汁的同时起到支撑胆总管的作用[20]，有利于充分解除胆道梗阻情况，减少术后远期胆道狭窄发生率，可一定程度使胆总管扩张不明显的患者也能术后一期缝合。

目前三镜和两镜两种术式在临床上均有较多应用，但对于不同患者具体选择何种术式尚无统一标准。本研究纳入的285例病例均采用两镜或三镜一期缝合术式，术后患者恢复情况均良好，随访过程中，成功随访患者无胆道狭窄情况出现，结合既往其他医疗中心报道[21-22]以及本组病例研究，可认为两种一期缝合术式均安全可靠，临床疗效满意。本研究发现，三镜组胆总管直径、术后漏胆率低于两镜组，肝功能恢复情况优于两镜组，但手术时间、术中出血量、手术及住院费用高于两镜组。三镜术式因术中需要联合运用十二指肠镜，经腹置入鼻胆管，故而其手术时间、出血量相对较多，同时住院期间产生的费用也较多，但因有鼻胆管的支撑和引流，其胆漏的并发率低，肝功能及胆总管炎症情况恢复较快，降低了术后胆道炎性狭窄的发生率，此外既往无法采用一期缝合的胆总管扩张不明显的患者仍可采用三镜术式。三镜术式的总体疗效优于两镜术式，但其手术时间长、费用高，需要患者有良好的手术耐受能力和经济能力。笔者结合本组病例研究和既往研究总结以下情况可采用两镜一期缝合：(1)术前患者一般情况允许接受手术治疗；(2)胆总管扩张，不伴有肝内胆管结石或伴有肝内胆管结石但术中可以取尽者；(3)术前伴有急性胰腺炎，但经治疗已痊愈或处于恢复期；(4)术前患者病情平稳，胆管炎分度为轻、中度；(5)既往无上腹部手术史或有手术史但腹腔黏连不重，解剖结构清晰；(6)术中结石取尽[23]且胆总管下端通畅无阻，Oddi括约肌功能正常。在两镜一期缝合适用情况的基础上，如患者胆总管扩张不明显、胆总管下端存在炎性狭窄、术前肝功能受损严重或术中胆道镜探查见胆管壁炎性水肿较重者采用三镜术式，利于患者病情恢复。

综上所述，在娴熟的腔镜缝合技术基础上，两镜或三镜一期缝合术均安全可靠，疗效满意，可显著提高患者术后生活质量。两镜术式总体疗效略差于三镜术式，其适应条件较三镜术式严格，三镜术式扩大了一期缝合适用范围和受用人群，同时减少了相应的并发症发生率，但其费用更高、手术时间长，对于胆总管扩张且炎症轻的患者并非首选。临床上应根据患者术前综合情况选择手术治疗方案，以期患者获得最大效益。