黄连温胆汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化肝胆湿热证的效果观察

谢爱泽，毛德文，石清兰，吕 超，柏文婕

1 广西医科大学第一附属医院，南宁 530021；2 广西中医药大学第一附属医院 南宁 530023；3 广西中医药大学，南宁 530222

在我国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎是引起肝纤维化的主要原因[1]。怎样有效安全地阻止和逆转肝纤维化是目前肝病领域防治的重点[2]。西医抗病毒治疗理论上可以阻断肝纤维化疾病的进展，但其抗肝纤维化的疗效仍有待提高[3]。中药复方具有多环节、分阶段、多靶点的药理学效应，抗肝纤维化优势明显[4]，且毒副作用小，其疗效优势日益受到医家的重视。

中医内科学没有慢性乙型肝炎肝纤维化的对应病名，根据其症状当归属“黄疸”“胁痛”“积聚”等范畴，近年来中医肝病学者根据慢性病毒性肝炎疫毒留着肝络的病因病机，将其归属“肝着”“积聚”范畴。肝胆湿热为一种常见证候，治宜清热利湿，健脾化痰。有学者[5]研究发现，黄连温胆汤能抑制糖尿病大鼠炎症反应，降低血清AST和ALT水平，保护肝细胞，但其作用机制尚不明确。本研究探讨黄连温胆汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化肝胆湿热证患者的疗效以及对辅助性T淋巴细胞(Th)17/IL-17炎症轴的调控作用，为临床辨证论治慢性乙型肝炎肝纤维化提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月-2018年12月在广西中医药大学第一附属医院肝病科诊治的128例肝胆湿热证的慢性乙型肝炎肝纤维化患者的临床资料。以随机数字表法分为治疗组(n=64)和对照组(n=64)。纳入标准：(1)慢性乙型肝炎诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[6]；(2)肝纤维化和肝胆湿热证诊断符合《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[7]；(3)年龄18～65岁；(4)HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，且HBV DNA>105拷贝/ml。排除标准：(1)有心、脑血管及血液系统等疾病者；(2)肝硬化失代偿期、肝衰竭者；(3)有精神病不能做出清楚决定者；(4)合并除HBV外引起的其他慢性肝病者；(5)原发型肝癌及继发性肝癌患者；(6)合并其他中医证型者。

1.2 治疗方法 治疗组：恩替卡韦分散片(江苏正大天晴药业有限公司，批准文号H20100019)口服，0.5 mg/次，1次/d。加用黄连温胆汤口服，处方：黄连5 g，陈皮10 g，茯神30 g，半夏5 g，枳实5 g，竹茹15 g，生姜5 g，炙甘草5 g；药物饮片均来自广西中医药大学第一附属医院药学部中药制剂室，由煎药室全自动中药煎药机统一水煎至200 ml而成，1 剂/d，分早晚2次温服。

对照组：给予同批号恩替卡韦分散片口服的同时，加用无效、无毒，且在外观、颜色以及气味等方面基本与黄连温胆汤一致中药安慰剂(由玉米粉、焦糖色和苦味剂等组成)口服治疗，服用方法与黄连温胆汤相同。2组患者的疗程均为24周。

1.3 观察指标

1.3.1 肝胆湿热证症状评分 按照2012年《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》[8]以及2010年中国中西医结合学会肝病专业委员会修订的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[7]均将肝纤维化的中医证型辨证为肝胆湿热证，而《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》[8]则将慢性乙型肝炎的湿热定义为湿热蕴结证。慢性乙型肝炎与肝纤维化的临床表现无法截然区分，虽然两者关于湿热证的次要症状描述各有不同，但均以皮肤巩膜黄染、口干苦或口臭、舌苔黄腻为主症，故本研究认为《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[7]的肝胆湿热证与《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》[8]的湿热蕴结证可以等同，临床入组病例时均按主症为标准，本研究成稿时为了与《慢性乙型肝炎中医诊疗指南(2018年版)》[9]与《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[10]一致，统一为肝胆湿热证，按4级评价患者的身目黄染、小便黄赤、口干苦或口臭、舌苔黄腻：无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。在治疗前及治疗结束后各测评1次。

1.3.2 肝功能指标 全自动生化分析仪(日立7180型)测定AST、ALT、TBil、GGT水平(参考范围：AST为15～40 U/L，ALT为9～50 U/L，GGT为10～60 U/L，TBil为1.00～23.00 μmol/L)，2组均于治疗前、治疗12周后及治疗结束后测定1次。

1.3.3 肝纤维化血清指标 全自动化学发光测定仪[安图实验仪器(郑州)有限公司，型号：AutoLumo 2000 Plus]测量血清肝纤维化四项：透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层粘连蛋白(LN)水平；试剂盒由安图实验仪器有限公司提供(试剂盒批号：豫食药监械准字190509号)。组均于治疗前、治疗12周后及治疗结束后测定1次。

1.3.4 FibroScan检测肝硬度值(LSM) 检测点选择患者右侧腋前线至腋中线第7、8肋间或第8、9肋间，连续有效检测10次(FibroScan 520)，取中位数为最终测定结果，并以LSM(kPa)表示。2组均于治疗前、治疗12周后及治疗结束后测定1次。

1.3.5 Th17和IL-17 Th17细胞检测：采集空腹静脉血约5 ml，流式细胞仪(FC-500型，美国贝克曼库尔特公司)进行检测。IL-17的检测：采集空腹静脉血5 ml，分离血清保存在-70℃冰箱内，集中用于检测IL-17。IL-17采用上海哈灵生物科技有限公司提供的试剂盒(型号：201602)，采用ELISA检测，用ELX800酶标仪读取光密度(OD)值。操作严格按试剂盒使用说明进行。在治疗前及治疗结束后测定1次。

1.4 疗效判断标准[10]显效：症状评分减少≥70%，肝功能基本正常，肝纤维化指标至少2项及LSM较治疗前下降≥50%或恢复正常；有效：症状评分减少≥30%但<70%，肝功能指标改善，肝纤维化指标≥2项测定值及LSM较治疗前下降≥25%但<50%；无效：症状评分减少<30%，肝功能指标无明显改善，肝纤维化指标及LSM未见好转。总有效率=(显效+有效)例数/总例数。症状评分=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分。

1.5 伦理学审查 本研究经广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准(批号：2017K029)，患者对研究的目的、过程、有可能出现的风险知情并签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者入组前的一般资料(性别、年龄、病程、肝功能等)差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 肝胆湿热证症状评分比较 与同组治疗前比较，对照组和治疗组治疗12、24周后肝胆湿热证症状(胁肋胀痛、身目黄染、小便黄赤、口干苦、舌苔黄腻)评分均显著降低(P值均<0.01)；2组间治疗12、24 周后比较，肝胆湿热证症状评分差异均有统计学意义(P值均<0.01)。(表2)。

2.3 肝功能指标比较 与同组治疗前比较，对照组和治疗组治疗12、24周后肝功能指标(AST、ALT、TBil、GGT)均显著降低(P值均<0.01)；2组间治疗12、24 周后比较，肝功能指标差异均有统计学意义(P值均<0.01)(表3)。

2.4 肝纤维化指标和LSM比较 与同组治疗前比较，对照组和治疗组治疗12、24周后肝纤维化血清指标(HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN)均显著降低(P值均<0.01)；2组间治疗12、24 周后HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平比较差异均有统计学意义(P值均<0.01)(表4)。

与同组治疗前比较，对照组和治疗组治疗12、24周后LSM均显著降低(P值均<0.01)；2组间治疗12、24 周后LSM比较差异均有统计学意义(P值均<0.01)(表4)。

表1 2组患者一般情况比较

2.5 外周血Th17细胞、IL-17比较 治疗24周后，治疗组患者的外周血Th17细胞、IL-17显著降低(P值均<0.01)，对照组患者的外周血Th17细胞显著降低(P<0.01)；治疗组治疗24周后外周血Th17细胞、IL-17明显低于对照组治疗24周后(P值均<0.01)(表5)。

2.6 临床疗效比较 治疗24周后，对照组64例患者中显效19例、有效30例、无效15例，总有效率76.56%；治疗组64例患者中显效30例、有效28例、无效6例，总有效率90.63%。2组间总有效率比较差异有统计学意义(χ2=4.61，P<0.05)。

表2 2组患者肝胆湿热症状评分比较

表3 2组肝功能指标比较

表4 2组肝纤维化指标和 LSM比较

表5 2组外周血IL-17、Th17细胞比率比较

3 讨论

肝纤维化主要与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，其发生发展也受痰、湿、热、郁、瘀、毒的影响。主要病机为疫毒之邪侵袭肝脏，肝失疏泄，气机不畅，肝气横逆脾土，致使脾失健运，则水湿不化，郁而化热表现为口干苦或口臭、胁肋胀痛、乏力、黄疸、大便秽臭或干结、舌质红、苔黄腻、脉弦数或弦滑数。治宜清热化湿[11]。目前抗病毒联合抗肝纤维化的药物协同治疗的效果得到了业内肯定，研究[12]证实中药联合恩替卡韦在治疗肝郁脾虚证和湿热中阻证乙型肝炎肝纤维化均有疗效，且在肝功能复常和HBV抑制上湿热中阻证均优于肝郁脾虚证。

黄连温胆汤是由清代的陆廷珍在温胆汤基础上去大枣、加黄连而成，方中黄连清热燥湿，半夏辛温而燥，化湿祛痰；陈皮调理气机以除胸脘痞闷，燥湿化痰，使气顺而痰消；本方以茯神易茯苓，乃因五行理论认为肝生心，肝胆湿热易扰心神，故慢性乙型肝炎湿热蕴结患者多见夜寐不安，影响肝脏功能恢复。茯神在《要药分剂》中入心经、兼入肝经，有宁心、安神之效，与清心火的黄连合用，共凑清热安神之功，暗合化裁为黄连温胆汤的前方温胆汤治“大病后虚烦不得眠”的要旨；而竹茹清热化痰，枳实行气破滞，生姜和胃，炙甘草益气和中，调和诸药，诸药配伍，共奏清热化痰安神之功。

本研究结果显示，治疗24周后，治疗组患者肝胆湿热证症状评分、肝功能指标AST、ALT、TBil、GGT均明显低于对照组，证实在核苷类药物抗病毒的基础上加用黄连温胆汤有助于改善慢性乙型肝炎肝纤维化肝胆湿热证患者的中医证候并改善其肝功能，治疗24周后肝纤维化指标HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN及LSM均低于对照组，说明加用黄连温胆汤治疗慢性乙型肝炎肝胆湿热证患者肝纤维化的疗效较单用核苷类药物抗病毒的为佳。

Th17/IL-17炎症轴及诱导Th17分化的调控网络是近来炎症反应研究的热点。Th17分泌IL-17，Th17/IL-17炎症轴是Th17的主要效应途径。研究[13]发现，Th17/IL-17炎症轴在慢性乙型肝炎的发生发展中起到一定的作用。在慢性乙型肝炎患者中，Th17分泌的IL-17可提高抗凋亡分子表达水平，使病毒感染细胞生存时间延长，致使病情迁延不愈。在乙型肝炎相关肝硬化患者的研究[14]也表明，IL-17阳性细胞参与了HBV相关性肝硬化的形成。说明Th17/IL-17炎症轴在慢性乙型肝纤维化的发病过程中发挥着重要作用。肝衰竭肠源性内毒素血症发生时Treg/Th17细胞失衡，向Th17方向偏移，相关抑炎、促炎因子均释放增加，加剧肠源性内毒素血症程度[15]。在以往使用清热解毒化瘀的中药复方解毒化瘀方保护肝功能的临床研究[16]发现，清热解毒类中药能够抑制机体炎症反应，减少对肝细胞的损伤，进而改善病情。本研究结果表明，治疗24周后，治疗组患者Th17细胞及IL17水平显著低于对照组(P值均<0.05)。这说明黄连温胆汤能够减轻肝胆湿热型慢性乙型肝炎肝纤维化患者的免疫反应，降低炎症因子水平，抑制机体炎症反应，从而减少肝细胞损伤，其机制可能是通过调节Th17/IL-17炎症轴，改善慢性乙型肝炎患者的免疫网络平衡，从而发挥治疗作用。

各派中医医家治疗肝纤维化均习惯以活血化瘀为主要治法，也取得了一定的疗效。但中医药的精髓在于辨证论治，本课题组不用活血化瘀药，力倡辨证施方处药，亦获得了较为满意的疗效，说明辨证论治才是保证中医药治疗肝纤维化疗效的正道，乃至王道。黄连温胆汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化肝胆湿热证患者能改善其中医证候，促进肝功能的恢复，有效抑制肝纤维化，调节Th17/IL-17炎症轴可能是其作用途径之一，为进一步研究清热解毒法防治肝纤维化提供了理论依据。