维持性血液透析患者伴睡眠障碍干预疗法的研究进展

许琳洁 刘文军

摘要 临床上维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是治疗终末期肾脏病（End Stage Renal Disease，ESRD）的主要方法。近5年来，血液透析技术迅速发展，但MHD患者仍然存在较高的死亡率和生命质量低下等问题，且绝大多数血液透析患者伴有睡眠障碍。睡眠障碍不仅严重影响MHD患者的生存及生命质量，也对其身心健康带来困扰。笔者基于文献对MHD患者睡眠障碍干预疗法进行综述，发现中药、耳穴贴压、穴位按摩、渐进性肌肉放松训练、有氧运动及中药足浴、药膳等均可有效改善症状，且不同方法联合应用效果更佳，为临床应用提供了参考。

关键词 维持性血液透析;睡眠障碍;干预;综述

Abstract Maintenance hemodialysis（MHD）is the main treatment for end-stage renal disease.In the past five years，hemodialysis technology has developed rapidly，however，MHD patients still have high mortality and poor quality of life，most hemodialysis patients have sleep disorders.Sleep disorders not only seriously affect the survival and quality of life of MHD patients，it also brings troubles to their physical and mental health.Based on the literature，the author reviews the interventional therapy of sleep disorder in MHD patients，it was found that traditional Chinese medicine，auricular acupoint sticking，acupoint massage，progressive muscle relaxation training，aerobic exercise，Chinese medicine foot bath and medicated diet can effectively improve symptoms，the combined application of different methods has better effect，which provides a reference for clinical application.

Keywords Maintenance Hemodialysis; Sleep disorder; Intervention; Review

中图分类号：R459.5;R338.63文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.03.076

终末期肾脏病（End Stage Renal Disease，ESRD）是慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）发展的终末阶段。ESRD患者肾脏代谢功能严重损害，尿素氮、肌酐等指标升高而无法控制，并出现严重的水电解质紊乱、酸中毒等症状，患者必须通过肾脏移植或血液透析、腹膜透析维持生命[1]。目前临床上维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）仍是治疗ESRD的主要方法[2-3]。近5年来，血液透析技术迅速发展，但相关研究发现MHD患者仍然存在较高的死亡率和生命质量低下等问题[5]。资料显示[4-7]，绝大多数MHD患者伴有睡眠障碍，如日间嗜睡、入睡困难、多梦、失眠易醒、依赖催眠药物、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等[8]，国外发生率高达50%～80%，国内调查发现其发生率为45%[9]。睡眠障碍严重影响MHD患者的生存及生命质量，也对其身心健康带来困扰，且两者相互影响[10]。笔者基于文献对MHD患者睡眠障碍干预疗法进行综述，以期对该群体有所裨益。

1 睡眠障碍的流行病学特征

睡眠障碍是由于各种原因引起的人体睡眠和觉醒机制失常，从而造成以睡眠不足和睡眠过多为主要表现的一系列睡眠和觉醒状态有关的疾病[11]。MHD患者作為一个特殊群体，其睡眠障碍的发生率为45%[9]。其睡眠障碍的特点是主观感受与客观表现偏差较大，而这些客观症状往往表现为较严重的睡眠质量问题[12]。目前国内外对于睡眠质量的研究通常采用的是问卷调查的方式，由于MHD患者对其自身睡眠状况的主观判断以及调查的消极配合，往往会低估其发病率，故MHD患者睡眠障碍的发生率比想象中更为严重[13]。对尿毒症腹膜透析者实施社会心理等方面的护理康复模式效果好，可改善睡眠质量PSQI评分、生命质量QOL评分，减少尿毒症腹膜透析并发症发生率[14]。

2 维持性血液透析患者睡眠障碍的干预疗法

2.1 药物疗法

2.1.1 西药疗法 近年来世界卫生组织及许多国内外专家对睡眠障碍的诊断和治疗非常重视。在药物治疗睡眠障碍方面，提出了“按需服用”和“小剂量间断”使用催眠镇静药物的治疗原则。苯二氮艹卓类和非苯二氮艹卓类等镇静催眠药物是目前临床上最常用MHD患者的睡眠用药，但其治疗失眠具有不良反应大、易产生依赖、停药后出现反跳现象等不良反应，故在临床应用上存在局限性。另外，ESRD伴有不同程度贫血，故正确使用促红细胞生成素，纠正贫血，有效改善患者的营养状态，可改善MHD患者睡眠障碍症状，从而提高其生活和生存质量[15-16]。

2.1.2 中药疗法 睡眠障碍在中医中称“不寐”或“目不暝”等。汉代张仲景《伤寒杂病论》将其病因分为外感和内伤，提出“虚劳虚烦不得眠”。余氏等[16]采用随机数字表法将符合纳入标准的40例MHD伴失眠患者随机分为观察组和对照组，对照组予艾司唑仑口服治疗、观察组予舒肝解郁胶囊口服治疗，发现疏肝解郁胶囊治疗有效率明显高于艾司唑仑片治疗MHD伴有失眠患者。文氏[17]采用温通潜阳方治疗MHD伴有失眠患者，发现温通潜阳方较阿普唑仑治疗MHD伴有失眠的临床疗效更优，且未见明显不良反应。郭氏等[18]应用朱砂安神丸治疗MHD伴有睡眠障碍患者，疗程为15 d，结果表明朱砂安神丸能明显改善MHD轻度失眠患者的临床症状，对MHD中重度失眠患者效果欠佳。中医药在治疗MHD伴有睡眠障碍的患者具有较为可靠的临床疗效，但朱砂等药物含有硫化汞，故不宜多服、久服，中病即止，同时需要考虑ESRD患者高血钾的问题，定期复查。

2.2 耳穴贴压

“耳者，宗脉之所聚也”。十二经脉皆上通于耳，全身各脏器皆联系耳，耳穴贴压通过调节经络、神经、血管功能，调节阴阳、调和脏腑功能，起到镇静安神的作用。此方法操作简便、经济实惠、无不良反应，故在临床治疗失眠应用普遍。畅氏等[19]以王不留行籽耳穴贴压（神门、枕、垂前等穴）为干预手段，治疗MHD（≥6个月）患者的失眠症状，经过8周治疗，匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表总分降低（P<0.05），表明此治疗手段对MHD患者失眠症状具有一定干预效果，值得临床推广。刘氏[20]通过观察耳穴压豆（神门、皮质下、交感、枕）治疗50例MHD患者失眠症状，发现其总有效率达78.0%。黄氏等[21]应用耳穴埋豆（神门、交感、皮质下、枕等）治疗MHD失眠，研究结果发现在入睡时间、苏醒时间、睡眠质量、白天思睡、白天情绪等维度评分均低于艾司唑仑组，总有效率达95.00%。杨氏等[22]将82例符合纳入标准的MHD失眠患者随机分为2组，治疗组在常规治疗基础上加用磁珠耳穴贴压，连续治疗28天，治疗组PSQI量表评分、Epworth困倦量表（Epworth Sleeping Scale，ESS）积分、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）积分明显降低，表明磁珠耳穴贴压可使MHD患者睡眠质量明显提高。霍氏[23]通过探讨在辨证施护基础上采用耳穴贴压（神门、枕、神经衰弱区、睡眠深沉穴等）治疗MHD患者失眠的效果，相比仅采用艾司唑仑片治疗失眠效果更优。胡氏等[24]通过耳穴埋豆改善120例MHD患者失眠症状，结果发现耳穴压豆（神门、皮质下、心、垂前）对于心脾两虚（96.4%）、脾胃不和（92.3%）2个证型患者效果更为显著;对于痰热内扰（82.6%）、心肾不交（76.0%）、肝阳上亢（72.2%）也有较好疗效。

2.3 穴位按摩

穴位按摩可以有效改善血液透析患者睡眠质量，但对催眠药物使用指标无明显改善[25]。A.Shariati等[26]对MHD失眠患者每次按摩神门、合谷和三阴交穴15min，每次按摩的力度为患者自觉疼痛、麻木、胀痛和发热，结果显示穴位按摩能够显著改善睡眠质量，这与Reza等人[27]的研究结果基本一致。吳氏[28]将86例MHD失眠患者随机分为对照组（予以常规护理）和研究组（加用穴位按摩），干预3个月后，研究组临床效果总有效率高达93.02%，明显优于对照组（P<0.05）。叶氏[29]通过睡前按摩足部的大脑、小脑、脑干、额窦及双足的失眠点等穴位，评价其对于MHD患者睡眠质量的疗效，发现该方法能有效改善患者入睡及睡眠时间，提高睡眠效率，且简单便捷，值得推广。宋氏[30]对纳入的7篇穴位按摩对血液透析患者睡眠质量影响的文章进行Meta分析，结果表明，中医穴位按摩能够改善患者的总体睡眠质量，提高主观睡眠质量及效率，缩短入睡时间，减轻睡眠障碍和延长睡眠时间，但对催眠药物使用指标无明显改善。穴位按摩疗法治疗MHD患者睡眠障碍疗效较好，但需要有专业人员进行指导，如穴位的定位及按压力度，才可以保证疗效。

2.4 渐进性肌肉放松训练

若长期应用镇静安神类药物治疗MHD失眠症状，不仅产生药物依赖和其他副作用，而且会进一步加重肾脏负担[31]，故采用有效的非药物性干预措施显得尤为重要。渐进性肌肉放松训练是建立在交互抑制理论基础上的一种放松训练方式，其通过机体有意识地按一定顺序逐步紧绷和放松全身肌肉的同时，感受身体的松紧、冷暖和轻重程度，从而降低交感神经的活动水平，同时转移患者对失眠的关注，诱导睡眠。郭氏[32]通过8周肌肉放松训练干预MHD失眠患者，应用PSQI量表和中文版Piper疲乏评估量表分别干预前后评估患者睡眠质量及疲乏状况，发现渐进性肌肉放松训练可有效地改善MHD患者睡眠质量，并减轻疲乏程度，该结果与危氏[33]研究结论一致。

2.5 有氧运动

吴氏[34]选取MHD失眠且中医证型为脾肾阳虚兼有湿浊血瘀证患者30例，应用穴位贴敷、太极呼吸训练的方法，1周3次，4周为一疗程进行临床研究，结果显示，穴位贴敷联合太极呼吸锻炼可以改善MHD患者失眠症状，且对营养状态及钙磷代谢也有一定影响。M.Yurtkuran[35]运用改良瑜伽锻炼方法对血透患者进行运动干预，疗程为3个月，发现患者睡眠紊乱、疼痛、疲乏等方面均有改善和提高。向氏[36]对MHD患者行步行或骑自行车等个体化有氧运动，2～3次/周，30～40 min/次，干预3个月，患者睡眠质量显著提高，且入睡潜伏时间明显缩短，夜间觉醒次数减少，晨起疲乏减轻。有氧运动疗法可以明显改善MHD患者的睡眠质量，且经济安全、无不良反应。但大部分患者疲乏无力，运动能力减弱，较难坚持。

2.6 中药足浴

据《黄帝内经》记载，人的五脏六腑功能在脚上有相应的穴位。中药足浴根据中医辨证论治的原则，同时参照经络传导理论、脏象学说和西医皮肤黏膜吸收与物理刺激理论，在治疗MHD睡眠障碍中取得了较为理想的临床效果。杨氏[37]应用中药足浴联合放松训练对血透失眠患者进行临床研究，将符合纳入标准的患者随机分为观察组和对照组，每组各43例，对照组接受医院常规宣教，观察组接受足浴（组方为藿香、佩兰、红花、生地黄、当归、白芍、酸枣仁、红花等）联合肌肉放松训练治疗。经过为期4周的治疗后发现，两者联合治疗MHD失眠患者疗效明显，可以显著改善患者睡眠障碍，促进其社会功能恢复，同时减少高血压等并发症的发生。殷氏[38]实验研究也取得了类似结果，且将中药足浴（药用红花、藿香、石菖蒲、土茯苓、五味子、远志、夜交藤、合欢皮）联合耳穴压丸治疗MHD失眠患者效果较2组单用效果更优，未见不良反应发生。罗氏等[39]对MHD失眠患者实验组应用酸枣仁、朱砂、合欢皮、龙骨、木瓜、黄芪、冰片制成足浴液进行足浴，证明了实验组在睡眠质量、入睡预备时间、实际睡眠时间、入睡效率、睡觉障碍、日间功能障碍六个方面均优于对照组。足浴对改善失眠效果显著，经济实用，简便易行，值得临床推广，但需要进一步研究最适合MHD患者的中药足浴配方。

2.7 药膳

“胃不和则卧不安”，中医非常重视饮食疗法和脾胃的调理。药膳由藥物、食物和调料三部分组成，应用中医的整体观念辨证论治的方法，三因制宜地调配药食，使两者相辅相成，相得益彰。袁氏[40]创建不同安神药膳，包括气锅龙眼鸡、冰糖蒸莲子、百合杏仁粥、小麦粥等，并根据辨证施膳，在此基础上，加用耳针治疗，发现两者联合可以有效改善MHD患者睡眠障碍，疗效确切，且操作简便无副作用。适当合理的药膳既可以防病与未然，又可疗疾起沉珂，可以扶助正气，对MHD患者疾病的康复起到事半功倍的效果，且此方法患者接受程度高。

3 讨论

目前，MHD患者睡眠障碍的具体机制尚不明确，可能与长期透析导致患者精神、经济负担较重有关，从而引起睡眠障碍等心身问题的发生;且患者社会活动功能降低，也可能是导致睡眠障碍的原因之一[8]。其中年龄是睡眠障碍发生的危险因素，钙磷乘积、血清铁蛋白、血红蛋白是睡眠障碍发生的相关因素[41]。临床中应对高龄患者更加关注，且加强钙磷乘积、血清铁蛋白、血红蛋白临床监测，采取有效干预措施，有益于改善患者的睡眠质量[42]。多数患者有较强的焦虑、抑郁情绪[43]，且长期透析可导致铝中毒、慢性病毒感染、脑脊液循环障碍，可发生透析性脑病[44]。血透时间越长，上述病理改变越严重，造成睡眠障碍的可能性越大。

睡眠障碍导致患者生活节律紊乱，严重影响其生存和生命质量，且临床上血液透析合并的睡眠障碍大多被医务人员忽视，患者长期睡眠质量差不能得到有效的治疗，从而引起焦虑、抑郁等负面情绪，生命质量大大降低。因此，MHD患者睡眠障碍问题已受到国内外学者的广泛关注。若患者长期使用镇静催眠药物辅助睡眠，可导致药物依赖，且药效随着时间的增长而降低，停药亦会出现反跳现象，故单独使用在临床上存在局限性。目前较多针对MHD患者睡眠障碍的研究大部分集中于问卷调查，少部分研究针对此症状的干预措施，且未有既简便易行、患者容易接受并依从、行之有效的干预疗法。笔者通过查阅相关文献，将目前治疗MHD睡眠障碍的临床方法予以综述，发现中药、耳穴贴压、穴位按摩、渐进性肌肉放松训练、有氧运动及中药足浴、药膳等均可有效改善症状，且不同方法联合应用效果更佳，为临床应用提供了参考。由于每种方法存在个体差异性，故今后研究的重点是针对MHD患者睡眠障碍采取便捷有效、系统准确的中医特色综合干预疗法，提高睡眠质量，从而进一步提高患者生命质量，进一步提高MHD的临床疗效。

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