内膜剥脱治疗颈动脉残腔综合征的疗效观察

胡昕涛，王兵，王越，吴斐，郭鹏，王浩，陈吉冲

（郑州大学第五附属医院 血管外科，河南 郑州 450052）

目前已知，颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系，至少约有20%～30%的缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化性狭窄有关[1-2]。而颈动脉残腔综合征（carotid stump syndrome，CSS）是指单侧颈内动脉慢性闭塞后，其起始部残腔内形成的栓子进入颅内或眼动脉导致反复发生脑缺血或视网膜缺血等症状[3]。目前，颈内动脉（ICA）闭塞患者同侧中风的年发生率为3%～5%，而CSS是导致其中风的主要原因之一[4]。在反复发作且药物治疗无法缓解时，同时排除其他栓塞原因后，手术治疗被认为是一种有效的治疗方法[5]。如今，颈动脉内膜剥脱已经成为手术治疗颈动脉狭窄的“金标准”[6-7]。但是关于颈动脉狭窄进展至闭塞，特别是形成颈动脉残腔后，目前国内对该综合征的手术治疗及疗效观察报道较少。我科自2015年8月—2018年6月对9例诊断为CSS的患者实行了手术治疗，短期随访取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科自2015年8月—2018年6月治疗的9例诊断为CSS的患者资料，其中男6例，女3例；年龄61～72岁，平均67.3岁；患者主要临床表现为肢体麻木、失明、语速减慢、黑懵、头晕等。所有患者入院均行颈部血管超声检查，部分患者ICA可见涡流回声，部分患者可见眼动脉逆流，以及侧支循环的形成。术前CTA示一侧ICA闭塞，近颈总动脉（CCA）有残腔或完全闭塞，伴同侧颈外动脉（ECA）不同程度的狭窄，颅内血运经对侧ICA代偿。9例患者的详细情况见表1。

纳入标准：（1）影像学检查证实ICA 闭塞，有残腔的形成；（2）闭塞段以远血管包括大脑中动脉无严重狭窄或闭塞，颅内代偿良好；（3）存在头晕、黑懵、肢体乏力等神经症状，术前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≤3分；（4）术前经规范内科治疗仍有反复神经症状发生[8]。排除标准：（1）全身情况差，不能耐受手术或麻醉；（2）完善心脏超声检查，考虑心源性卒中患者；（3）颅内血流代偿情况较差，考虑血流动力性卒中患者；（4）考虑为急性颈动脉栓塞或急性血栓形成患者[9]。

1.2 手术方法

所有患者手术均采用全麻，并使用经颅多普勒超声（TCD）监测。全麻成功后，患者头偏向健侧。沿胸锁乳突肌前缘逐层切开，打开颈动脉鞘，全身肝素化后（肝素l m g/k g），先后阻断CCA近心端、ECA，术中TCD显示大脑中动脉流速下降不明显，因此未用转流管。5例患者沿CCA向ECA长轴纵向切开，ICA无回流血，证实ICA完全闭塞，ICA近心端可见残腔存在。将CCA分叉处增生内膜切除，并将ECA增生的内膜切至正常内膜，松开ECA阻断夹，回流血冲出可能残留碎屑，肝素盐水冲洗干净后，用6-0线沿ICA分叉基底部间断缝合ICA起始端，封闭残腔。最后再用6-0线将CCA和ECA纵行切口连续缝合，再顺序释放CCA、ECA阻断夹。止血彻底后，留置负压引流管，依次缝合肌肉和皮肤。3例患者在分叉处彻底切断游离ICA，来去除残腔，并对CCA和ECA行纵行内膜剥脱手术。1例患者行ICA内膜剥脱，成功开通ICA，消除残腔（图1-2)。

表1 9 例患者一般资料及手术情况Table 1 General data and operation information of 9 patients

图1 内膜剥脱后纵行缝合残腔 A：术前CTA 示左ICA、ECA 均闭塞；B：沿CCA 向ECA 长轴纵向切开；C：ECA 取出的血栓；D：纵行缝合并结扎ICAFigure 1 Longitudinal suture of residual cavity after endarterectomy A:CTA before operation showing the occlusion of both left ICA and ECA；B:Longitudinal incision of the ECA along the long axis of the CCA；C:Removal of the thrombus from the ECA；D:Longitudinal suture and ligation of the ICA

图2 内膜剥脱后彻底切断ICA A：术前CTA 示右ICA 闭塞，有残腔形成；B：切断颈动脉分叉，ICA 无回流，可见残腔存在；C：ICA 折叠缝合，封闭残腔，CCA、ECA 纵行切口连续缝合；D：切除的内膜及斑块Figure 2 Complete transection of ICA after endarterectomy A:CTA before operation showing occlusion of the right ICA and the formation of the residual lumen；B:Division of the bifurcation of the carotid artery,no backflow of the ICA noted and presence of the residual lumen；C:Folding suture of the ICA,closure of the residual lumen and continuous suture of the longitudinal incision of the CCA and ECA；D:The excised intima and plaque

1.3 观察指标及随访

手术成功标准定义为术后安返病房，意识清醒，术后影像学复查显示残端消失。围手术期主要并发症包括术后30 d内出现的神经或心血管事件。术后密切观察患者头晕、头痛、意识变化等非特异性临床症状及肢体活动、TIA发作频数等。术后1、3、6、12个月进行随访，了解患者一般状况及神经功能情况，记录mRS评分；术后3～6个月复查彩超、CTA，观察术后颅内血流情况；如出现神经系统症状随时复诊。

2 结 果

2.1 手术及术后情况

9例患者手术均顺利结束，术后头晕、肢体乏力等神经症状均得到缓解和好转，TIA次数明显减少，但1例患者因失明时间较长，其视力仍无法缓解。2例（22.2%）出现头痛、烦躁等高灌注表现，经药物降压和脱水治疗后好转，无脑出血、脑梗死等严重并发症；有2例术后出现饮水呛咳，但均于术后1周基本恢复。9例患者出院后均进行双抗抗血小板药物治疗（氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d）6个月，后改行单抗治疗终生服用。

2.2 术后随访情况

9例患者均进行了随访，随访6～16个月，中位随访时间10个月。随访期间无新发脑卒中或死亡，mRS评分结果较术前均好转，改善均≥1 分（表2）。1例行颈动脉内膜剥脱开通闭塞段的患者在随访14个月时突发视力下降，给予药物治疗后好转，其余8例患者截至随访结束其临床症状均得到改善，未出现相关神经功能恶化事件。

表2 9 例患者手术前后mRS 评分Table 2 The mRS scores of the 9 patients before and after operation

3 讨 论

CSS是一种在临床上诊断较少的疾病，最早是在1976年由Fields等[10-11]提出这一概念。最初人们认为完全闭塞的ICA不会产生任何症状，目前据文献报道单侧ICA闭塞的患者，其发生同侧卒中的风险为每年3%～5%[12]，推测其主要有两大病理生理机制，一是同侧大脑中动脉（MCA）及大脑前动脉的侧支循环受损导致脑血流量减少，即血流动力学中风[13]。第二种可能是在ICA闭塞后，在近端残腔内形成的微小血栓阻塞同侧脑动脉，微栓子通过侧支循环进入同侧颅内或者眼动脉[14-15]。本次纳入研究的9 例患者，出现头晕、TIA以及视力下降，可能用上述机制来解释，除此之外，Lakshminarayan等[16]还提出，闭塞的ICA内持续的涓流可能是CSS 的机制之一。CSS的诊断主要依据临床症状和相关的影像学检查，超声检查可作为首选，同时超声下的微泡造影实验可鉴别假性或真性闭塞病变（颈动脉假性闭塞通常指的是ICA起始处的节段性闭塞尚能通过非常细的远端血流）。但是CTA或MRA影像检查可清楚显示闭塞病变的范围及长度[17]。

CSS的治疗包括药物保守治疗、外科治疗和腔内介入治疗[18-19]。与ICA狭窄的治疗类似，规范化的药物治疗不仅是ICA慢性闭塞患者的首选，也是CSS患者的首选[20]。保守治疗主要是抗血小板药物治疗，一般可采用单抗或者双抗血小板药物，可以在一定程度上缓解患者的症状。Omoto等[21]经超声检查证实，抗血小板和抗凝治疗后残余管腔内血栓信号改变，患者临床症状缓解，直接证实药物治疗对CSS的疗效。但目前多数学者的意见是如果诊断明确，应当积极手术治疗。入组的2例患者为药物治疗无效，仍然反复头晕后接受手术，其余7例是在诊断明确后积极要求手术治疗。

外科治疗针对CSS的发病机制，主要为了使残腔消失或者封闭残腔[22]。若闭塞节段较短，可尝试内膜剥脱直接开通ICA。纳入的9例患者中有1例为ICA起始部短节段闭塞，成功施行标准的颈动脉内膜剥脱手术开通血管。如果难以开通，可作CCA和ECA的纵向切口，然后剥离ECA内膜，封闭ICA开口，以阻止ICA残腔的栓塞源。本文上述有5例采用未切断ICA，直接对ICA的起始段间断缝合的方法。我们对于术式选择的初步经验是，根据术前的影像评估，以及术中的探查情况，对于闭塞阶段较短的病例，行内膜剥脱直接开通颈动脉，若闭塞阶段较长或严重钙化的血管，则行ICA结扎（根据血管狭窄程度，联合CCA或ECA内膜剥脱）。刘卫东等[23]报道，若ICA缝扎位置过高，仍有残腔的存在，过低则会导致ECA起始段的相对狭窄，他们的经验是在ICA起始端距基底部约1～2 mm处，缝扎时沿ICA的基底方向间断缝合，尽量保证缝合后内膜的平整。还有3例患者为了彻底封闭残腔，我们采用在颈动脉分叉处直接切断ICA的方法，并对ICA斑块、CCA、ECA斑块依次切除，然后对ICA的起始端折叠缝合，对CCA、ECA纵行缝合。总体来说，颈动脉残腔封闭手术较ICA内膜剥脱手术难度低，围术期重大并发症少，由于ICA闭塞，不存在术中脑缺血的风险，术后高灌注的风险也大大降低。如果患者的ECA代偿充分，那么术中阻断ECA也会存在脑缺血的风险，因此术前需充分评估颅内血管的代偿情况。Kumar等[24]对25例CSS患者的临床特点及术后恢复情况进行回顾性分析，报告手术切除颈动脉残腔是一种安全有效的方法。而在另一项纳入了40例CSS的研究中[25]，对药物保守治疗与手术治疗后的脑血管事件的复发风险进行了比较，随访了4年，药物治疗组仅发生1例脑血管事件。但是由于单侧ICA闭塞后卒中复发的风险较低，此研究并没有证明保守治疗优于手术治疗；然而，不管保守治疗还是手术治疗的CSS患者，其脑血管事件风险均低于未加干预的慢性ICA闭塞患者。同时在手术干预中，作者也考虑到通过同侧的ECA来代偿闭塞的ICA可能会增加围术期脑血管事件的风险，因为手术过程中ECA的夹闭和阻塞会导致低灌注和缺血性中风事件的发生。

随着介入技术的发展，腔内技术也被应用于CSS患者的治疗中，Naylor等[26]于2003年报道了首例CSS患者的腔内介入治疗，他是在CCA和ECA放置覆膜支架，以阻断ICA残端的血流，从而根除栓塞的来源。这种治疗相对于传统手术创伤小，但其远期疗效尚未得到确切报道。Xu等[27]于2019年首次报道采用直接介入开通闭塞的ICA来治疗CSS是可行的，但存在较高的围术期并发症风险。现有的腔内技术治疗CSS主要为国外的病例报道，国内未见相关技术文章的发表。

目前CSS的诊断和治疗仍存在一些值得探讨的问题[28]，尽管影像学检查可以证实颈动脉残腔的存在，但不能肯定是来自于残腔内的微栓子所导致的相关神经症状，特别是当其他动脉有明显狭窄时，ICA的残腔可能不是唯一的栓子来源[29]。这些血管包括同侧CCA或ECA、颈动脉分叉处斑块和经Willis环的对侧进行代偿的颈动脉系统、以及主动脉弓的附壁斑块，除此之外的心源性栓子也不能排除。因此确诊的CSS患者代表了ICA闭塞的高危患者，特别需要对其进行个体化的治疗[30]，本组的9例患者在经过详细的术前检查，均行心电图及心脏超声检查，排除心脏房颤及附壁血栓等，均行主动脉弓上CTA检查，显示有ICA闭塞并残腔形成。对颅内的对侧代偿情况也进行了评估。术中对CCA、ECA也都进行了内膜剥脱术，从而尽可能地减少其他因素所导致的术后症状的复发，同时因为在颈内慢性闭塞后，同侧的ECA会开放交通支来改善同侧的颅内供血，因此同期对ECA行内膜剥脱是有一定益处的。

综上所述，本研究通过短期随访表明手术治疗CSS是安全且有效的，可以大大缓解患者的神经功能症状。同时在短期随访中，没有观察到严重并发症的发生。尽管如此，本研究仍具有一定的局限性，由于纳入研究的样本数较少，总体技术成功率可能被高估，同时随访时间较短，相关再通血管的远期通畅情况以及远期的神经功能情况尚需长期随访获得更多的数据。