ABO血型与深静脉血栓发生风险关系的病例对照研究及Meta分析

李观强，吴凡，韦利，高启航，刘佳鑫，张喜成

（1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044；2.扬州大学医学院，江苏 扬州 225000；3.苏北人民医院 血管外科，江苏 扬州 225000）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是由于静脉血液异常凝集而引起的血液回流障碍，是住院患者常见的并发症，可表现为疼痛、肿胀、浅静脉曲张等[1]。19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态[2]。ABO血型系统的抗原（A、B和H）由置于红细胞膜外表面的复杂碳水化合物分子组成，在我国ABO血型的表型分布频率随地区而变化，从北向西南的方向，O基因频率逐渐升高，频率分布大致为O型血35%，A型血28%，B型血29%，AB型血8%[3]。人类血型作为一个遗传标记与多种疾病有关[4]。Jick等[5]早在1969年发现非O型血型人群似乎更容易产生DVT。随后Gándara等[6-7]通过研究得到了相同的结果。但是，在2002年的一项创伤后DVT患者的回顾性研究中发现创伤患者DVT的发生与ABO血型之间没有关系[8]，得出了与前述学者相反的结果。目前对于ABO血型与DVT的关系仍有争议。本文在统计苏北人民医院的DVT病例基础上，通过检索PubMed、CNKI、SionMed、万方、维普等数据库筛取相关文献，进行ABO血型系统与DVT发生风险的病例-对照研究及相关Meta分析，以期更好地明确ABO血型与DVT发生可能存在的关联，为DVT的个体化预防及精准治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例-对照研究

对苏北人民医院2012年10月—2018年12月的500例住院DVT患者（多次住院患者只统计首次住院）进行统计，按诱因分为无明显诱因组、妊娠组、外伤组、手术组、癌症组、长期卧床组。其中无明显诱因组267例（排除其他诱因，无阳性诊断），妊娠组3例（产褥期），外伤组73例（四肢及多发骨折患者），手术患者74例（排除骨折手术患者），癌症患者72例，长期卧床患者11例（因脑梗、昏迷及脊柱损伤卧床，平均卧床时间为（64.45±67.32）d，明确其年龄及血型分布。对照组按诱因1:1配对选取该院500例非DVT住院患者。对病例组和对照组进行统计学分析，计算不同诱因下患者的年龄（独立样本t检验）及血型（RR值及95% CI）与DVT发生的危险程度。

1.2 文献系统评价

1.2.1 检索策略与文献提取检索PubMed、CNKI、SionMed、万方、维普数据库，文献语种不限，起始时间不限，截止时间为2019年10月1日，英文检索词包括：ABO Blood Group System；ABO Blood Group Systems；ABO Blood Group、H Blood Group System；H Blood Group；Blood Groups；H Blood Groups；ABH Blood Group；ABH Blood Groups；Blood Group H Type1 Antigen；ABO Factors；ABO Factor；Venous Thrombosis；Phlebothrombosis；Phlebothromboses；Venous Thrombose；Deep Vein Thrombosis；Deep Vein Thromboses 等。中文检索词包括：ABO 血型系统；静脉血栓形成等。手工检索正在进行的病例- 对照研究、专题报告、未发表的资料、会议文献等。由2 名研究人员独自阅读文题及摘要筛选相关文献，通过阅读全文对相关文献的研究设计、纳入排除标准、对照情况及研究结果判断方式进行评估，根据纳入排除标准选择是否将文件纳入Meta 分析。如存在争议，交由第3 名研究人员重新评估，并决定是否纳入分析。

1.2.2 文献纳入排除标准纳入标准：（1）研究类型为病例- 对照研究；（2）文中病例组及对照组相关数据，均应由作者亲自调查所得；（3）对照组与病例组具有可比性（如选取同一医院同期的非DVT 患者作为对照）；（4）诊断标准明确，病例组DVT 患者符合诊断标准；（5）基于同一样本的文献，只选取其中最详细数据报告的文献。排除标准：（1）文摘、综述等二、三次文献；（2）病例组、对照组样本的选取由他人文献加工而来；（3）对照组与病例组无可比性（如选择的人口样本不处于同一时期、存在区域差异，或选取特殊人群造成混杂影响）；（4）无明确诊断标准，病例组未明确诊断证实；（5）无法获取详细资料的文献。

1.2.3 文献质量评价由2 名研究人员独立采用纽卡斯尔- 渥太华量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）对纳入分析的文献进行评价，如有分歧采用第三方意见[9]。按NOS 量表评价内容分8 个给分条目、9 个给分点，每点评1 分：（1）研究人群的选择。病例选择是否恰当？是否有代表性？对照组的选择是否与病例组为同一人群对照？如何确定对照组？每点1 分，共4分。（2）组间可比性。研究设计和统计分析时是否考虑病例组和对照组的可比性，对混杂因素是否控制？年龄、种族、区域、性别、样本结构等均视为重要混杂因素，凡控制一项者评1 分，共2 分。（3）对暴露因素的确定。如何对暴露因素进行确定？是否采取相同的方法确定病例组和对照组的暴露因素？两组的无应答率？每点1 分，共3 分。总评分＞6 分的文献认为是高质量。

1.3 统计学处理

采用Review Manager 5.3 软件进行Meta 分析，采用比值比（OR）为效应量，各效应量均以95% CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用I2检验，当各研究间异质性可接受（I2＜50%）时，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在统计学异质性（I2≥50%），分析其异质性来源，如无临床异质性，采用随机效应模型进行分析。

2 结 果

2.1 病例-对照研究结果分析

本研究共纳入DVT组患者500 例，平均年龄（61.59±13.04）岁。并按病因、性别1:1配对选取500 例无血栓患者作为对照，平均年龄（57.16±16.58）岁。DVT 组患者的平均年龄较对照组患者高，采取独立样本t检验（t=4.7，P ＜0.01），具有统计学意义。500 例DVT 患者中，O 型血196例（39.2%），非O 型 血304 例（60.8%）。500例非DVT对照组患者中，O型血92例（18.4%），非O型血408例（81.6%）。统计后发现，非O型血较O型血个体血栓发生风险升高（RR=2.859，95% CI=2.142～3.817），经χ2检验后，具有统计学意义（χ2=52.747，P＜0.01）（表1）。

考虑到有多种因素可能会影响到DVT 的形成，将500例DVT患者按病因分为无明显诱因者267例（53.4%）、妊娠者3例（0.60%）、外伤者73例（14.60%）、手术者74例、（14.80%）、肿瘤者72 例（14.40%）、长期卧床者11 例（2.20%）。分别计算各组患者特征及血分布，从而排除不同诱因带来的误差（表2）。其中在无明显诱因组、外伤组、手术组中DVT患者较非DVT患者年龄较高，非O型血较O型血发生DVT的可能性增加（均P＜0.05）。在癌症患者组只有非O型血与DVT形成有统计学意义（P=0.003）。而在妊娠组及卧床组患者中，年龄及血型在DVT行程中未表现出统计学差异（均P＞0.05）。

表1 DVT 组与对照组特征与血型分布比较Table 1 Comparison of the features and blood group distribution between DVT group and control group

表2 DVT 组与对照组特征与血型分布的亚组分析Table 2 Subgroup analysis of the features and blood group distribution between DVT group and control group

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 检索结果根据检索策略，排除重复文献，共检索出文献137 篇。经纳入、排除标准检验后，最终纳入文献30 篇（图1），其基本资料见表3。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Literature screening process

表3 纳入文献基本特征（n）Table 3 General characteristics of the included studies(n)

2.2.2 纳入文献的质量评价采用NOS 量表对纳入的文献进行质量评价，各纳入文献总评分均＞6 分，为高质量文献（表4）。

表4 纳入文献NOS 量表Table 4 The NOS scale of the included studies

2.2.3 Meta 分析结果在纳入的30 篇文献中，DVT 组O型血4891 例（27.79%），对照组O 型血72413 例（31.98%），经异质性分析，整体存在异质性（I2=87%，P＜0.01），采取随机效应模型，Meta 分析结果显示O 型血较非O 血型在DVT 发生风险上差异存在统计学意义（RR=0.62，95% CI=0.56～0.69，P＜0.05）（图2）。

2.2.4 发表偏倚分析绘制倒置漏斗图发现，纳入的30 篇文献完整地出现在图上，各亚组以合并效应量RR 值为中心散开分布，基本对称，小样本的效应点基本分布在底部，大样本逐渐趋于在上部一个较窄的范围内，呈倒置漏斗形（图3）。

图2 森林图Figure 2 The forest plot

图3 漏斗图Figure 3 The funnel plot

3 讨 论

ABO血型系统的抗原（A、B和H）由置于红细胞膜外表面的复杂碳水化合物分子组成[39]。其抗原基因位于9号染色体长臂（9q34.2），但并不是染色体直接编码抗原。ABO抗原是从共同的前体物质加工而来的。前体物质会在岩藻糖基转移酶的催化下形成H抗原，即O型血个体。然后在各自催化酶的作用下加上不同的基团形成A、B型血[40]，所以在结构上非O型血个体的血型抗原较O型血个体复杂，可能产生不同的生理功能。

DVT是住院患者中发病率比较高的一类疾病[41]。目前，临床上治疗DVT的患者时，通常是询问有没有长期卧床、手术、外伤、妊娠、癌症等病史，而在预防DVT形成方面，也同样是重点针对这些方面。但是DVT形成在病因学上是多样性的，除了继发性因素外，还有许多原发性因素包括抗凝血酶缺乏症、因子VII缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子V Leiden突变、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、高半胱氨酸血症等[42]。因此该疾病个体差异较大，无明显诱因的患者仍占大多数。

归因于DVT 病因学的复杂性，目前关于ABO 血型系统对DVT 的影响仍有争论，且A B O血型与DVT形成之间关系的机制尚不清楚。有研究[43-44]表明，ABO 血型系统与血管性血友病（Von Willebr and，VWF）的水平密切相关。Schleef等[45]研究显示，O型血人群的vWF水平为654～1028 U/L，而非O型血人群其vWF水平为900～1390 U/L，平均水平为1339 U/L。

vWF是由内皮细胞、巨核细胞分泌的一种分子量不等的多聚体，可以通过介导血小板与内皮下胶原的黏附反应、介导血小板与血小板之间的聚集、作为凝血因子Ⅷ的保护性载体来促进血栓形成。vWF会在金属蛋白酶ADAMTS13的催化下裂解，最终成为没有功能的蛋白水解片段。

ABO抗原系统影响血栓形成的机制可能在于其抗原通过寡糖链存在于vWF之上，不同血型的寡糖链不同，会影响到vWF结构的空间位阻和电荷效应，从而会影响金属蛋白酶ADAMTS13的作用，进而影响裂解速率[46-47]。另外vWF起初是以大型复合物的形式存在的，当内皮受损后，紧密折叠的vWF会在血流的作用下变疏松，暴露作用基团，产生生物活性。寡糖链的不同，可能会影响vWF结构的变化速率。

本研究通过病例对照研究发现对于无明显诱因、外伤、手术、癌症的患者ABO抗原系统与DVT发生之间存在相关性。而对于妊娠及长期卧床患者未能证明相关性，考虑到妊娠及卧床患者病例数目较少，该结论有待进一步扩大样本进行验证。通过纳入30篇临床对照研究进行的Meta分析也进一步证实了O型血对DVT患者的保护作用，差异有统计学意义。

综上所诉，于无明显诱因、外伤、手术、癌症的患者将ABO血型纳入DVT危险因素的综合分析中，对于血栓的个体化预防及精准治疗有一定临床价值。对于妊娠组及长期卧床组患者，ABO血型的不一定能表现出足够临床价值。考虑到妊娠及卧床患者病例数目较少，结论仍需进一步验证。