超声引导下胸椎旁阻滞与前锯肌平面阻滞在乳腺癌根治术患者术后镇痛的对比研究

庄凌云 齐敦益 徐达 陆瑞斌 陆志强

1徐州医科大学（江苏徐州221000）；2徐州医科大学附属医院麻醉科（江苏徐州221000）；3常州市中医医院麻醉科（江苏常州213000）；4南京医科大学第二附属医院麻醉科（南京210000）

乳腺癌已成为女性最常见的癌症［1］。根据国际癌症研究机构的统计［2］，乳腺癌在女性癌症中占比大约超过25%。在所有的乳腺癌手术中，乳腺癌改良根治术大约占31%［3］，关于乳腺手术的术后镇痛，方法多样，而神经阻滞区域镇痛技术因其有效的镇痛在乳腺外科中被大为提倡［4-5］。肋间神经阻滞和胸膜间阻滞效果并不确切，而且有气胸和短暂Horner′s 症发生的风险［6-7］。胸段硬膜外阻滞因有神经病学和血流动力学方面的缺点，现今观点认为不合适乳腺外科手术［8］。胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block TPVB）可以提供可靠、有效的镇痛，而且血流动力学紊乱也可控制在最小的范围［5］。超声引导下前锯肌阻滞（serratus plane block SPB）最近是一个较热的话题，报道认为也是可行方法之一，这种阻滞方法根本上属于肌筋膜间阻滞，并且有操作简单灵活，并发症少等优点［9-11］。本研究主要针对实施乳腺癌改良根治术的患者，在超声引导下TPVB和SPB 镇痛效果的比较。研究目的是对比芬太尼在术后24、48、72 h 的用量，比较TPVB 和SPB的有效持续时间、VAS 评分，对比各组间白细胞介素-6（IL-6）水平以及对比阿片类药物相关的不良反应（恶心、呕吐等）和神经阻滞相关并发症（局麻药中毒、出血、血气胸）。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年2月至2018年11月我院单侧乳腺癌改良根治术患者96 例，按随机数学法分为3 组：TPVB 组（n=29），SPB 组（n=30）和对照组（n=30），其中4 例患者不符合纳入标准，1 例患者在TPVB 操作后发生气胸，排除在外，2 例患者不同意加入本研究，最后89 例进入研究组。年龄31～51 岁，体质指数16.0～27.5 kg/m2，American society of anesthesiologists（ASA）评分Ⅰ或Ⅱ级。3 组患者一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。纳入标准：选择诊断标准为临床Ⅰ、Ⅱ期，肿瘤未累及胸肌筋膜的乳腺癌患者。排除标准：包括神经阻滞的禁忌证，如凝血障碍和穿刺部位感染，局麻药过敏和并发严重的神经系统、心血管系统、肝肾系统、呼吸系统疾病的患者。本研究已经通过了医院伦理委员会的审批，所有患者签署了知情同意书。

表1 3 组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

表1 3 组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data of three groups of patients±s

年龄（岁）BMI（kg/m2）ASA（1/2）（例）手术持续时间（min）TPVB 组（n=29）42.20±6.42 21.76±3.30 26/3 125.31±7.44 SPB 组（n=30）44.57±4.78 21.90±3.41 27/3 128.51±9.72对照组（n=30）42.90±8.07 21.86±2.95 24/6 128.10±8.02 F/χ2值1.030 0.010 1.731 1.273 P 值0.361 0.985 0.421 0.285

1.2 阻滞方法TPVB 阻滞方法：麻醉诱导后，患者取侧卧位，患侧在上，触摸确定骨性标志并标记拟穿刺节段上下的棘突，定位T3-T4 椎间隙，在T3水平旁矢状面沿着肋间上下移动超声探头，将探头置于两肋之间，在超声下分辨横突、肋横突韧带和胸膜，由横突外侧与胸膜围成的空间即椎旁间隙。采用PAJUNK 22G 50 mm 穿刺针，平面内截束进针，观察到针尖高亮点突破横突韧带，推注2 mL 0.9%氯化钠溶液确保针尖位置，回抽无脑脊液、血液和空气后注射0.5%盐酸罗哌卡因25 mL，此时椎旁间隙因药物注入而扩张，认为注射到达理想部位。用酒精皮肤擦拭温度法测量平面，待平面稳定后进行全麻诱导，未测到阻滞平面者视为本次神经阻滞失败，退出研究。

SPB 阻滞方法：患者取侧卧位，患侧在上，常规消毒铺巾，将超声探头置于患侧胸壁腋中线，分辨第4 和第5 肋间后，采用PAJUNK 22G 50 mm穿刺针，平面内进针，穿刺针到达大圆肌、前锯肌和背阔肌之间的筋膜间隙，固定针尖位置，回抽无血、无气后，注入2 mL 生理盐水观察液性暗区，待确定解剖位置正确，注入0.5%的盐酸罗哌卡因25 mL。同样用酒精皮肤擦拭温度法测量平面。

1.3 麻醉方法患者入室后建立静脉通路，监测无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），监测脑电双频谱指数（BIS）。麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg、枸橼酸芬太尼3 μg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，待患者肌肉松弛，意识完全消失后置入喉罩。麻醉维持：瑞芬太尼TCI 靶控浓度控制在3.5～4.5 ng/mL，丙泊酚TCI靶控输注3～4 μg/mL，BIS 水平维持在40～50。乳腺癌改良根治术结束即将患者送至麻醉恢复室，等患者清醒，吞咽反射恢复后拔除喉罩。术后所有患者都给予患者静脉自控镇痛（PCIA）。配方：芬太尼1 mg 与甲磺酸托烷司琼4.48 mg 加入生理盐88 mL 共100 mL。镇痛泵设置：无背景维持剂量，单次按压剂量1 mL，锁定时间15 min。

1.4 监测指标

1.4.1 芬太尼的消耗量镇痛泵使用标识剂量，手术结束后分别于24、48、72 h 观察并记录。

1.4.2 镇痛有效持续时间患者拔除喉罩后清醒时间起到患者第一次按压镇痛泵之间的时间。

1.4.3 VAS 评分将一根精确到0.5 分的，0～10分的VAS 评分尺面对患者，让患者自主评分，向患者描述清楚0 分为无痛，0～3 分评为轻度疼痛，4～6 分评为中度疼痛，7～10 分评为重度疼痛。分别对患者在术后2、4、6、24、48、72 h 进行VAS 评分并且记录。

1.4.4 试剂盒采用上海百蕊生物科技有限公司IL-6 试剂盒、美国BD 公司FACS 流式细胞仪，分别检测每位患者血浆IL-6 水平，分为术前（T0）、术后1 h（T1）、术后4 h（T2）、术后24 h（T3）4个时段。

1.4.5 不良反应皮肤瘙痒、心动过缓、恶心、呕吐、呼吸抑制。并发症：局麻药中毒、出血、血气胸。

1.5 统计学分析所有实验数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。使用S-W 法检验数据是否服从正态分布。正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析的LSD 检验对3组的一般资料和IL-6 的差异进行分析，采用单因素方差分析的Dunnett′s T3 检验对3 组的有效镇痛时间差异进行分析，采用重复测量的方差分析对3 组术后的芬太尼消耗量、VAS 评分和IL-6 的血浆中浓度差异进行分析；计数资料的差异比较采用χ2检验进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者镇痛有效持续时间的比较TPVB 组患者的镇痛有效持续时间为（340.63±56.51）min，明显长于SPB 组患者的（233.70±70.33）min，对照组（160.87±15.93）min，3 组患者的有效镇痛时间差异具有统计学意义（P＜0.05，图1）。

2.2 3 组患者术后VAS 评分的比较术后3 组的VAS 评分均随时间呈先升高再降低的趋势，TPVB组＜SPB 组＜对照组，3 组的组间、不同时间点差异均有统计学意义（P＜0.05，表2、图2）。

图1 3 组患者的有效镇痛时间图Fig.1 The figure of effective analgesic of three groups

图2 3 组VAS 评分时间曲线图Fig.2 Graph of VAS scoring time for three groups

表2 3 组患者术后VAS 评分的比较Tab.2 Comparison of postoperative VAS score between three groups ±s，分

表2 3 组患者术后VAS 评分的比较Tab.2 Comparison of postoperative VAS score between three groups ±s，分

时间2 h 4 h 6 h 24 h 48 h 72 h TPVB 组（n=29）1.15±0.33 2.97±0.49 3.02±0.43 2.58±0.35 2.07±0.41 1.42±0.42 SPB 组（n=30）1.17±0.27 2.95±0.46 3.35±0.53 2.77±0.31 2.30±0.41 1.65±0.33对照组（n=30）2.23±0.31 4.13±0.45 4.23±0.47 3.82±0.36 2.98±0.46 2.25±0.37 F 值组间F=495.427时间点F=375.180组间·时点间F=2.986 P 值0.000 0.000 0.006

2.3 术后两组芬太尼消耗量的比较术后3 组的芬太尼消耗量均随时间而增加，TPVB 组＜SPB组＜对照组；3 组的组间、不同时间点差异具有统计学意义（P＜0.05，表3、图3）。

表3 两组患者术后芬太尼消耗量比较Tab.3 Comparison of postoperative fentanyl consumption between two groups ±s，mg

表3 两组患者术后芬太尼消耗量比较Tab.3 Comparison of postoperative fentanyl consumption between two groups ±s，mg

时间24 h 48 h 72 h TPVB 组（n=29）62.43±14.71 84.90±22.82 100.37±22.18 SPB 组（n=30）93.87±21.35 117.03±24.15 140.43±30.20对照组（n=30）110.88±26.63 142.67±18.18 169.67±18.84 F 值组间F=127.171时间点F=134.106组间·时点间F=2.342 P 值0.000 0.000 0.059

图3 3 组芬太尼消耗量柱形图Fig.3 Histogram of fentanyl consumption in three groups

2.4 术前3 组的IL-6 血浆水平考虑到统计方式不同，在干预之前，数据差异没有显著性才有对比意义，结果显示3 组患者术前的IL-6 水平差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

2.5 术后3 组IL-6 比较术后3 组的IL-6 水平均随时间先升高后降低，TPVB 组＜SPB 组＜对照组；3 组的组间、不同时间点差异具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

2.6 不良反应以及神经阻滞相关并发症恶心与呕吐：TPVB 组和SPB 组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），PVB 组多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），SPB 组多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。3 组都未发生皮肤瘙痒与呼吸抑制，对照组发生2 例心动过缓，心率＜60 次/min 时，适时以阿托品0.5 mg 静注处理，改善后未有其他不适。TPVB 组1 例在穿刺后出现气胸，退出研究，经积极处理5 d 后恢复，3 组未出现其他并发症（表5）。

表4 3 组患者术前、术后IL-6 比较Tab.4 Comparison of postoperative il-6 in three groups ±s，pg/L

表4 3 组患者术前、术后IL-6 比较Tab.4 Comparison of postoperative il-6 in three groups ±s，pg/L

术前（T0）IL-6（pg/mL）T1 T2 T3 TPVB 组（n=29）6.55±0.93 8.15±0.75 9.06±0.63 8.20±0.69 SPB 组（n=30）6.51±0.78 8.30±0.69 9.48±0.85 8.84±0.62对照组（n=30）6.55±0.83 8.48±0.77 12.27±0.93 9.37±0.75 F 值0.021组间F=79.719时间点F=86.000组间·时点间F=174.000 P 值0.979 0.000 0.000 0.000

表5 3 组患者术后不良反应发生率比较Tab.5 Comparison of incidence of postoperative adverse reactions in three groups 例（%）

3 讨论

对乳腺癌患者的手术操作，术后有一定概率造成严重的急性疼痛，大约是25%～60%［12］。控制不好急性疼痛，会因为中枢敏化而导致慢性疼痛和痛觉过敏［13］。胸椎旁阻滞仍是经典的胸部神经阻滞方法［14］，而前锯肌平面阻滞是近年来比较新颖的阻滞方法之一［15］。从解剖学角度来看，阻滞前锯肌平面阻滞属于肌筋膜间阻滞，主要阻滞T2-6 肋间神经以及外侧皮支、胸长神经和胸背神经［16］，扩散范围较广。而胸椎旁间隙不直接相通，单次注射可产生2～4 个节段的阻滞［17］，药物扩散相对局限。在相同药物、同等剂量、同等浓度下，药物扩散相对局限者阻滞时间更长，GUPTA［18］等的研究也得到了与本研究相似的结论。另外TPVB 可以阻滞肋间神经前皮支，而SPB 无法阻滞，所以SPB 可能并不能产生我们所期望的完善的胸壁镇痛［19］，TPVB 对于胸骨手术和乳腺癌手术的镇痛可能较SPB 更为有利。对于阿片类药物使用何者较少，VAS 评分何者更低？张隆盛［20］等人的研究显示SPB 优于TPVB，而王皓［21］等以及GUPTA 等［18］的研究显示TPVB 优于SPB，与本研究的结果一致，这可能是使用药物的差异所致。本研究使用的胸椎旁间隙入路是在椎旁两侧横突和胸膜结构之间，在超声引导下骨性结构和胸膜都十分容易辨认，笔者体会也较易学习和掌握，虽然本次研究出现了1 例气胸，但是BHOI 等［22］的研究显示，SPB 也有相应的并发症发生。当机体处于手术、炎症等伤害性刺下产生应激反应（stress response）时，组织自细胞会分泌大量IL-6 进入血液［23］，是机体组织损伤后的一个重要而敏感的标志物。所以本文选取IL-6 这个我院目前条件下最敏感的因子作为一个辅助指标，因为IL-6 在机体应激后血清中的产生时间是和本文镇痛时段恰好相符，是从侧面观察SPB 和TPVB 的镇痛效果的良好指标，从表4可以看出，TPVB 组和SPB 组的统计数据是有差异的，所以也恰好证明了本文最初的猜测。最近前锯肌阻滞的镇痛有多方面的观点，笔者对此做了一些探索，这些技术还需要更多的随机、前瞻性临床试验。

总之，超声引导下TPVB 与SPB 都能减少乳腺癌改良根治术患者术后疼痛。TPVB 组患者的镇痛有效持续时间明显长于SPB 组，芬太尼的消耗量更少，患者的VAS 评分更低，炎症因子IL-6 释放更少，镇痛效果更佳。两组神经阻滞不良反应明显少于单纯全麻组，但TPVB 与SPB 相比不良反应无明显差异。