超声在急腹症上消化道穿孔诊断中价值分析

刘芳，苏晖

（南方科技大学医院，广东 深圳 518000）

0 引言

上消化道穿孔是胃肠道常见的急腹症之一，多发生在患者存在胃、十二指肠溃疡病史的条件下，少数在误服强酸、碱或异物所致，导致胃十二指肠腔与腹腔形成异常沟通通道，使消化腔内容物流入腹腔引起急性急性腹膜炎改变，严重者致休克或死亡，及时诊断治疗体现尤为重要，不仅可以提高患者治愈率减少不必要并发症发生[1]。

1 资料和方法

1.1 一般资料。选取2018 年1 月至2019 年3 月，通过我科室急诊超声迈瑞或阿波罗400/500 超声仪器，常规探头C1-5及浅表C12-5 相结合，临床诊断急腹症患者，在我院超声科诊断提示的10 例患者资料，均经腹部立位X 线检查，最终手术证实的病例分析。

1.2 方法。超声检查方法：怀疑上消化道穿孔，顺序从胃贲门至十二指肠球部有序连续扫查，观察胃壁有无增厚、层次结构及连续性，对有气体干扰患者通过改变体位，排除干扰，再者可以利用胃内储留物，显示胃壁情况，有无胃壁连续中断，有无异常强回声或低回声穿透胃壁，周围有无积液，有无肝前或肠间积气。X 线检查方法：患者常规站立位或坐立位行腹透、腹部平片扫描，部分患者取仰卧位腹部平片扫描，检查膈下是否出现游离气体。

1.3 观察诊断指标。上消化道穿孔多见于胃窦部及十二指肠球部，①穿孔处胃壁增厚、蠕动减弱，远端胃壁运动增强、可以胃内容物反复翻滚现象，见图1；②增厚处胃壁局部连续中断，可见低回声或高回声带贯穿整个胃壁，较大的穿孔可显示胃内容物通过穿孔流入腹腔的液体涌出现象，见图2；③该处胃壁麻痹，运动减弱，见图3；④周围积液随时间增多、透声差，见图4；⑤较大穿孔，可显示肝前或膈顶可见游离气体，较小穿孔可显示穿孔处周围间隙少量散在少量气体影，见图5。

1.4 统计学处理。SPSS 24.0 统计学软件处理分析数据指标，用百分比表示计数资料，χ 2 检验；0.05 为界点，以P＜0.05表示数据存在差异性。

2 观察结果与分析

2.1 超声诊断9 例，手术符合率90%；X 线诊断7 例，手术符合率70%，对两组患者的符合率比较，超声稍高于X 线检查，但无统计学差异性（χ2=1.250，P=0.264＞0.05）。

图1

图2

图3

图4

图5

2.2 超声1 例漏诊因为对患者膈下游离气体认识不够，超声切面未打全胃壁整体全貌，胃壁病变结构与正常结构认识不到位，患者病史询问不到位。X 线漏诊3 例因患者胃壁穿孔不大，腹腔游离气体少，特别膈下显示不明显，较小或较厚的层厚容易漏诊。

3 讨论

随着当代社会节奏增快，人们生活不规律，溃疡性病变及穿孔发生机率呈现逐年上升趋势，而穿孔性急腹症的发病迅速、进展快； 患者表现多呈急性面容，以突发上腹及剑突下突然激烈疼痛，常伴冷汗、四肢冰冷、血压降低、心慌、恶心呕吐，腹肌紧张，呈现板状腹，部分严重可出现败血症、休克，甚至死亡。因此进行快速及时有效治疗具有重要意义，术前明确诊断为手术争取充足时间[2]。

X 线检查为上消化道穿孔最主要检查方式之一，因操作简单、费用较低，在临床应用较广泛。X 线检查中要求患者立位检查，在膈下寻找游离气体，典型消化道穿孔的腹部立位平片征象为膈下新月形气体征象。本次研究中X 线检查手术符合率较超声低，考虑原因为，穿孔部位较小、穿孔部位周边炎症粘连、穿孔部位被食物残渣堵住而气体液体渗出较少，使气体不能进入膈下、肝前间隙，造成腹部平片出现假阴性情况，进而出现漏诊；同时若发病时间短腹腔内游离气体较少，或十二指肠及胃部后壁穿孔，胃肠道内气体液体进入小网膜腔内，在X 线检查时都会看不见游离气体，出现漏诊、误诊情况；穿孔面积小，未能及时接受诊断治疗时，少量外泄气体会被机体吸收，使外泄的气体不能支持X 线检查，因此可能引发漏诊情况，错失最佳治疗时间，因此对于临床疑似病例需要寻找其他诊断方式进行辅助诊断治疗[3-5]。

超声诊断上消化道穿孔标准主要位置，多见于胃窦部及十二指肠球部；直接征象：一是穿孔部位，层次清晰，胃壁增厚，粘膜连续中断，并可见强回声附着；二是增厚处胃壁局部连续中断，可见低回声或高回声带贯穿整个胃壁，较大的穿孔可显示胃内容物通过穿孔流入腹腔的液体涌出现象；间接征象：一是穿孔处胃壁增厚、蠕动减弱，远端胃壁运动增强、可以胃内容物反复翻滚现象；二是该处胃壁麻痹，运动减弱；三是周围积液随时间增多、透声差；四是较大穿孔，表现为穿孔处水肿增厚，回声减低，胃肠腔内见回声内外贯通，并见液体、气体从腹腔内流出，见“通道征”、“漏斗征”影像，可显示肝前或膈顶可见游离气体，较小穿孔可显示穿孔处周围间隙少量散在少量气体影。但超声对大量腹腔游离气体或气腹的上消化道穿孔及下消化道穿孔在一定局限性，即当患者病情多样性则会对超声检查带来一定影响，如患者腹部肥胖硬性胃及十二指肠显影，若胃肠道内容物杂乱回声且气体较多则干扰肠管气体与腹腔气体的鉴别，若穿孔点被食糜堵住则孔眼流出的气体液体内容物减少，胃肠蠕动能力下降发生麻痹使胃肠道积气能够在超声检查时减少阳性征象，若患者伴有阑尾炎、急性胆囊炎等疾病也可引发误诊或漏诊。超声不但对较大或较小穿孔特别是对上消化道穿孔部位有一个好的提示指导意义，并且减少患者过多的放射线摄入量。特别是左侧腹及结肠气体干扰或腹腔大量积气的患者显示差，只能辅助提供腹腔积液及大致病变地方，对病原寻找存在困难，这时X 线有它的优势，总之超声在诊断上消化道穿孔方面诊断为有效方法，值得临床广泛采用[6-8]。

综上所述，在急腹症上消化道穿孔诊断中，实施超声诊断可提升诊断符合率、降低漏诊率，但单纯以超声诊断仍具有局限性，因此建议对疑似病例实施超声结合X 线诊断，以提升诊断效果，避免病情延误影响患者生命安全。