腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝临床体会

张平锋，胡小华，钟陈，何凌云，冯大军，莫优炼，吴超，张家德

（中山市博爱医院，广东 中山 528400）

0 引言

腹股沟斜疝是小儿外科常见的疾病之一、发病率为1%-2%[1]，传统手术方法是经腹股沟切口行疝囊高位结扎。随着腹腔镜技术的快速发展，我们将腹腔镜技术应用到治疗小儿腹股沟斜疝。腹腔镜手术创伤小、手术时间短、恢复快，逐渐被外科医生和患儿家长所接受。本文总结分析我院治疗的4158 例小儿腹股沟斜疝的临床资料及治疗结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018 年2 月至2019 年8 月我院收治的1270 例小儿腹股沟斜疝，男1128 例，女142 例，年龄0.4-14岁。已排除合并严重心、脑、血管、神经、免疫系统疾病；排除腹腔手术史者，具有明确手术治疗指征。其中术前诊断右侧腹股沟斜疝826 例，左侧318 例，双侧126 例。

1.2 手术方法。术前开塞露通便，排空膀胱，气管插管麻醉后取头低脚高位，脐部上缘皱褶处沿脐缘做5 mm 切口，插入气腹针，有突破感后缓慢充气，建立人工气腹，气腹压力设定为8-10 mmHg。置入5mmTroca，作为观察孔，置入腹腔镜。脐左侧缘取3 mm 切口，置入3 mm 操作钳。小儿腹腔空间小，Troca 置入腹腔内不宜过深，以免碰撞影响操作。探查患侧内环口及对侧内环口处，需用操作钳牵拉腹膜皱褶，以免遗漏隐藏的未闭内环口。在患侧内环口12 点方向体表投影处皮肤做2 mm 小切口，带线疝针从此处刺入，在腔镜观察下，使针从内环口内侧腹膜向下潜行，越过输精管及精索血管表面，注意在精索血管、输精管处要靠雪橇针尖分离腹膜与输精管及精索血管之间的间隙。通过精索血管后刺破腹膜进入腹腔。用操作钳拉住缝线带进腹腔，疝针退出腹腔，再由此切口刺人钩针，潜行内环口外半圈腹膜，至原腹膜刺破处穿出进入腹腔，钩住腹腔缝线带出腹腔至体外。此时内环口形成一近似完整的环形缝合，挤压出阴囊及腹股沟区内气体，收紧缝线使内环口关闭，体外打结，并提起皮肤将线结埋在切口的皮下，完成环绕内环口一周的高位双重结扎，用生物胶粘合皮肤切口后结束手术。

2 结果

1270 例小儿腹股沟斜疝腹腔镜手术过程顺利，无中转开放手术。术中发现对侧内环口未闭279 例，占21.9%。单侧手术时间8-10 分钟，双侧手术时间10-15 分钟。术后随访无医源性隐睾及睾丸萎缩，切口疤痕不可见，见表1。

表1 手术并发症（n，%）

3 讨论

腹股沟斜疝是小儿最常见疾病，与成人不同，小儿斜疝均属于先天性发病。由于鞘状突生后未闭，再加上各种因素增加腹压，使腹腔脏器疝入鞘状突进入阴囊，而形成斜疝。腹股沟斜疝常发生于1 岁以内的幼儿，发病高峰在出生后数月内，腹股沟疝在早产儿中发病率最高[2]。所有的腹股沟斜疝都继发于胎儿期和新生儿期的鞘状突发育障碍。其鞘状突关闭的时间和机制目前尚不清楚。鞘状突是通过内环处的腹膜反折，在胚胎第3 个月时出现，腹腔内睾丸在妊娠第7-9个月穿过鞘状突下降，与此同时，鞘状突得以延伸。随后，部分鞘状突在睾丸上方闭锁，并封闭了腹股沟内环口，而远端持续存在形成睾丸鞘膜。当这一过程出现障碍时，则引起鞘状突未闭，有可能形成腹股沟斜疝。关闭的确切时间尚不清楚。研究显示约80%的婴儿在出生时鞘状突未闭，并最可能在出生6 个月内关闭[3]。研究也显示左侧鞘状突关闭较右侧早。斜疝多发生在男孩，男女比例约15:1[4]。不论男女，腹股沟斜疝发生在右侧者多于左侧，双侧少见。疝内容物大部分为肠管，女孩可以是卵巢。当疝内容物进入疝囊后不能还纳而停留在疝囊内即发生嵌顿，称为嵌顿性腹股沟斜疝，是小儿腹股沟斜疝最常见的并发症，如不及时诊治，不但增加小儿痛苦，甚至危及患儿生命，因此对这些患儿提倡尽早手术[5]。小儿腹股沟斜疝不同于成人疝，不存在腹股沟管薄弱区，通常不需修补，只需做疝囊高位结扎即可，有操作方便、不进入腹腔的特点。但因手术需要解剖腹股沟区，存在术后阴囊血肿水肿、精索输精管的损伤及睾丸异位可能。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝得到广泛应用，同传统手术比较，腹腔镜手术有其独特优势腹腔镜手术行内环口高位结扎，对腹股沟管的结构并无损坏，精索的结构也不会造成损伤，从而可以避免精索动静脉、输精管和神经的损伤，减少了术后医源性隐睾等并发症的发生。

本组1270 例小儿腹股沟斜疝全部采用腹腔镜手术，过程顺利，无中转开放手术，疗效满意。切口均隐藏在脐部，腹壁未见疤痕达到良好的美容效果。但是小儿腹腔空间小、特别是观察孔和操作孔，集中在脐部，影响操作、因此要求手术医师腹腔镜操作熟练。气腹建立后，腹腔膨胀，内环口清晰可见，取内环口12 点体表投影无血管区作为穿刺点，垂直皮肤进针，减少组织及血管损伤，疝针走行紧贴内环口呈圆形，确保结扎牢固、避免结扎内环过大，腹膜张力大而撕裂、减少复发及精索上提医源性隐睾形成几率。小儿腹膜发育薄，内环口松弛，输精管、精索表面腹膜皱褶较多，防止跳针漏扎部分内环，导致复发。进针深浅合适，过深警惕损伤下方输精管、髂血管及精索血管。采取操作钳提拉疝针前部腹膜，使其展平有一定张力，利用疝针针尖的旋转挑刺分离开输精管与腹膜之间的间隙，以避免误扎输精管。结扎内环口前需将疝囊内气体和液体挤出，并向下牵拉睾丸，避免疝囊内积气积液及睾丸回弹。本组病例中，1 例由于气腹针穿刺时，力度掌握欠佳，损伤肠系膜致系膜血肿，直径3 cm，观察后无再加重，未做特殊处理痊愈出院。穿刺时需助手提拉并展平脐部皮肤，利用腕部力量穿透腹壁组织，有突破感时收力。1 例因术后患儿哭闹腹压增高，网膜突出切口，镇静下用血管钳将网膜还纳腹腔。为避免切口网膜突出，手术结束缓慢排空腹腔气体，先拔出5 mmTroca，最后拔出3 mmTroca，可吸收线皮下缝合关闭切口。1 例阴囊水肿，托高阴囊后2 天水肿消退。2 例结扎线切口出现红肿，有分泌物排出，经久不愈。术后半年内环闭合后，清除线结后切口愈合，为减少线结反应尽量使用单股线作为结扎线。6 例复发病例均再次行腹腔镜手术，4 例见结扎线附着于外侧壁，2例未见结扎线。为减少复发，结扎线需完整结扎内环，避免跳针。预防患儿咳嗽、避免过早剧烈活动引起腹内压增高，可减少斜疝术后复发机会。

综上所述，腹腔镜手治疗小儿腹股沟斜疝，具有损伤小、恢复快、切口美观、复发率低、临床效果显著等优点，是临床值得推广的一种手术方式。