超声造影定量评价原发性肾病综合征患者早期肾功能损害的临床价值

黄 洁， 霍转过， 杨理雯

（1.华东疗养院物理诊断科，无锡 214000； 2.兰州石化总医院超声科，兰州 730060）

肾病综合征是由于原发或继发于肾脏疾病引起的一组症候群。原发性肾病综合征包括微小病变型肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎和膜性肾病等[1]。目前临床主要通过血、尿相关实验室指标来判断肾脏损害的程度，发现时往往预示着肾损害已进入无法逆转的时期，因此需要寻找早期、有效评价其肾损害的新方法。肾皮质是肾脏血供最丰富的区域，也是肾脏分泌功能和吸收功能的组织学基础，其血流灌注的减少会直接导致大多数肾脏功能的异常。本研究采取超声造影的方法来观察肾病综合征患者肾皮质的血流灌注情况，同时定量分析时间-强度曲线（TIC 曲线）的相关参数，以期有效评价原发性肾病综合征患者早期的肾功能异常。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例组选取于2017 年4 月至2019 年3 月在肾内科住院并且确诊为早期肾病综合征的患者23 例，男10 例，女13 例，年龄23～54 岁，平均年龄（41.84±11.29）岁；对照组为已知情同意的健康志愿者22 例，男10 例，女12 例，年龄31～49 岁，平均年龄（0.56±9.39）岁，两组性别、年龄差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 早期肾病综合征的诊断及纳入标准

肾病综合征的诊断标准：包括必须诊断依据（24 h 尿蛋白定量>3.5 g 和血浆白蛋白<30 g·L-1），次要诊断依据（高胆固醇血症和明显的水肿）。早期肾病综合征的诊断标准：按照美国国家肾脏基金会（NKF-K/DOQI）工作组慢性肾脏病的定义来筛选符合肾病综合征诊断标准的原发性肾病综合征患者，要求患者属于早期原发性肾病综合征（CKD1 期）的肾功能正常阶段[2]。研究患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

排除标准：可引起的继发性肾病综合征的糖尿病、高血压等慢性疾病以及其他泌尿系统疾病。

1.3 仪器与方法

采用SIMENS S3000 彩色多普勒超声诊断仪，选用C5-2 腹部超声探头，受检者取双侧卧位，依次接受二维（2D）、彩色多普勒（CDFI）及超声造影（CEUS）检查。超声造影剂为声诺维（SonoVue），用5 mL 生理盐水注入造影剂瓶内，用力摇匀，每次每一侧的肾脏使用剂量为1.0 mL，对所有受检者的双肾进行实时的超声造影检查。在团注造影剂SonoVue 的同时，启动超声仪的图像采集，观察并记录随后240 s 内的动态图像。运用Contrast Dynamic 图像分析软件对感兴趣区（ROI）造影剂的变化进行分析，ROI 选取肾脏中部的直径为5 mm 的圆形肾皮质区，且每例患者尽量选择位置一致的ROI，软件自动生成出时间-强度曲线（TIC），并得到相应定量的超声造影灌注参数，包括曲线下面积（area under curve，AUC）、达峰时间（time to peak，TTP）、峰值强度（derived peak intensity，DPI）、上升时间（rise time，RT）和平均渡越时间（mean transit time，MTT）。

1.4 统计学方法

数据均采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二维超声结果

二维超声观察两组受试者双侧肾脏长度、厚度和肾皮质厚度差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

2.2 肾皮质超声造影灌注结果

两组受试者静脉注入造影剂约10～16 s 后，观察到肾脏开始增强显影，肾动脉最先显影，其次为肾皮质，肾髓质最后显影，约22～35 s 达峰，肾实质完全增强，之后开始慢慢消退。对照组造影图像见图1，病例组造影图像见图2。结果显示多数病例组显影时间较正常组延长，达峰时微泡回声强度降低，消退时间延长。对照组患者的肾皮质TIC 上升陡直，到达峰值强度迅速，紧接着均匀缓慢下降，直至基础水平，见图3；而病例组患者的肾皮质TIC 上升较缓慢，到达峰值强度稍慢，下降亦缓慢，最终至基础水平，见图4。

2.3 肾皮质超声造影TIC 定量灌注参数结果

病例组ROI 的右肾、左肾AUC、TTP 均大于对照组，DPI 均低于对照组（P均＜0.05）。两组MTT、RT 差异无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表1 两组肾脏的长度、厚度和肾皮质厚度比较（±s）

部位 组别 肾脏长度/mm 肾脏厚度/mm 肾皮质厚度/mm右肾 病例组 101.42±9.83 41.25±14.76 5.34±1.29对照组 103.52±10.45 40.87±15.19 5.28±1.39 P 值 0.314 0.693 0.072左肾 病例组 106.38±10.24 43.95±14.50 5.67±1.43对照组 107.43±11.46 42.37±13.96 5.41±1.26 P 值 0.289 0.529 0.085

表2 两组TIC 定量灌注参数的比较（±s）

表2 两组TIC 定量灌注参数的比较（±s）

部位 组别 AUC/（dB·s） DPI/dB TTP/s RT/s MTT/s右肾 病例组 1243.72±342.31 13.28±2.51 26.55±7.48 18.42±5.73 42.31±6.74对照组 1109.63±350.63 14.33±1.86 23.74±6.81 16.93±6.11 37.25±7.38 P 值 0.013 0.047 0.027 0.159 0.061左肾 病例组 1218.26±376.58 13.09±2.37 27.21±6.09 17.59±6.14 41.28±6.98对照组 1125.22±401.27 13.87±1.92 22.59±8.24 16.91±7.13 38.33±8.21 P 值 0.009 0.035 0.018 0.237 0.086

3 讨论

传统的二维超声可以清晰地显示肾脏的形态、大小、结构以及皮质厚度和肾周围组织的情况，但其受影响的因素很多，同时存在检查者的主观差异性，且随着年龄的增加，肾脏的大小及内部回声也会有相应的变化[3]。对于早期肾病综合征患者，其肾脏大小及肾实质厚度无明显变化，不能作为早期评价肾功能的指标，特异性较差。

超声造影定量分析技术是在常规超声造影的基础上，通过实时显示并运用定量分析软件对ROI 内造影剂微泡随时间变化而增强变化的过程进行定量分析，生成TIC，从而获得一系列的定量参数，客观分析组织的血流灌注情况，由此反映肾病综合征早期肾皮质的血流动力学变化。本次研究结果显示，病例组与对照组相比较AUC增大，DPI 减低，TTP 时间延长，与有关研究结果一致[4-6]。AUC 指造影剂进入和消退时间内TIC下面积，与造影剂分布容积、血流速度及灌注时间有关[7]。病例组AUC 大于对照组，可能因为在肾病综合征早期发生肾功能损害时，肾脏自身代偿而使肾小球毛细血管压力增高，导致血管内皮细胞受损，肾脏微循环内的血流速度减慢，肾脏排空减慢，灌注时间延长，造影剂微泡聚集增多，表现为AUC 增加。DPI 代表ROI 组织内达到最强峰值时的微泡含量，主要反映血容量的变化，结果与其成正比[8]。导致DPI 降低的主要原因为肾间质水肿，肾小球基底膜增厚，血管轻度狭窄，血流速度减慢，有效血容量减少，从而导致有效微泡数量减少[9]。TTP 是指造影剂进入肾皮质直至达到最大强度的时间[10]。TTP 时间延长是由于肾小球的血流速度短时间内増快，但毛细血管有效容积减少，致使造影剂微泡达到最大峰值的时间延迟。相关研究表明[11-12]，超声造影定量分析技术测定的灌注参数可以敏感地反映肾病综合征患者早期肾皮质微循环血流灌注信息的变化，反映肾小球滤过膜及肾间质的损害。肾病综合征患者发生早期肾功能损害时，肾功能生化指标尚且正常，但造影灌注的相关参数已经发生了变化。

超声造影定量分析技术可实时并且无创地观察肾脏的血流灌注状态，反映肾小球滤过膜的功能，提示肾病综合征患者早期肾功能损害，为临床提供了一种早期精准、安全便捷的诊断方法。