如何应对新生儿复苏的新挑战

冯艺 石晶

[摘 要] 中国新生儿窒息复苏正面临新的挑战，为了提高医务人员的窒息复苏水平，改善危重新生儿的结局，我们需要进一步对窒息复苏薄弱环节进行多种培训，通过现有网络平台、影像技术不断提升培训效果。建立完善的转诊系统，让更多的新生儿获得优质的医疗服务，降低新生儿死亡率、致残率。

[关键词] 新生儿窒息;复苏;PBL教学;转诊

新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种原因导致新生儿在出生时不能建立有效的自主呼吸，从而发生低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，严重者可导致新生儿死亡或遗留神经系统后遗症。在2004年以前，由窒息和产伤导致的新生儿死亡是我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一。2004年我国制定了新生儿复苏指南，并对县级医院进行了新生儿复苏操作技能培训后，有效提高了医务工作者的复苏技能，降低了出生窒息死亡的发生率，提高了患儿的存活质量[1，2]。得益于窒息复苏的广泛推广，最新的调查表明，在2011—2013年，由窒息和产伤导致的新生兒死亡已经不再是我国新生儿死亡的首要原因，列在前三位的早期新生儿死因分别为早产、产时相关因素（窒息/产伤）和先天畸形[3]。早产儿由于各脏器发育不成熟，出生时容易发生窒息，如果复苏方法不当可导致肺和脑损伤;随着我国二孩政策的放开，产科和儿科医务人员短缺问题更突出，为此国家采取了各种措施大力推进产科和儿科医师的培养，对于新入职医师如何有效地提高新生儿复苏技能，改善新生儿复苏效果，这些问题都是目前亟待解决的问题。

一、基层医院新生儿窒息复苏现状

在农村地区，我国已经建立了村卫生所、乡镇卫生院和县级及以上医院的系统化妇幼卫生保健转诊系统，但仍只有56.9%的县区级医疗机构可以提供综合紧急产科保健，16.1%的乡级医院可以提供基本紧急产科保健[4]。既往的研究表明，基层医院对新生儿窒息复苏技术的认识及掌握仍存在许多问题，如：医院自身缺乏系统性的培训计划，只依靠个别人员在院外短时间内间断性地参加新生儿窒息复苏技术培训，无法从根本上解决问题;基层医院缺乏配套设备及相关教材，仍有应用成人复苏设备、采用传统复苏措施、不能正确使用Apgar评分等现象，直接导致复苏效果无法得到保证[5，6]。偏远地区儿科医师对窒息复苏技能操作及效果判断知识掌握率仍低，部分地区甚至仅不到1/4[7]。据估计，农村贫困地区新生儿死亡风险约是城市的4倍[8]。如何提高基层医院窒息复苏技能，是新生儿窒息复苏面临的重要挑战之一。

二、窒息复苏新挑战——早产儿复苏

近年来，随着围产医学的发展及高危孕产妇管理技术的进步，无论是城市还是农村，越来越多的低孕周、宫内窘迫、先天畸形等胎儿出生。尤其是在目前开放“二孩”政策的大背景下，随着高龄产妇的增多，新生儿出生时存在多种高危因素的可能性越来越大，而早产已逐渐成为导致新生儿死亡的主要原因，使新生儿窒息复苏面临着新的挑战——早产儿复苏及管理。与足月儿窒息复苏不同，早产儿早期复苏可能需要更高级的呼吸支持，要求更严格的早产儿管理理论及措施。而这些复苏技能、理论知识在我国的儿科医生，尤其是农村地区的儿科医生中仍相当缺乏。

三、应对挑战对策

（一）采用高效的培训方法，增强培训效果

当前医疗情况下，儿科医师严重缺乏，提高各级医院儿科医师新生儿窒息复苏能力这一目标主要通过开展各式各样的继续医学教育来实现。由于临床工作繁重，而儿科医师不足，要求我们在一个较短的时间里高效大幅提高技能培训效果，必须寻找一种高效的教学方法。

PBL（Problem-based Learning，以问题为导向的教学法）教学，这种提出于20世纪70年代的基于问题的教学方法，已成为一种国际上流行的医学教育方法，它将问题与临床实际相结合，将纵向的课堂教学发展为横向的临床实践学习。近年来，PBL教学在我国医学教育中也得到广泛的推崇，通过这种基于问题，小组讨论的学习方法让更多的医学生在真正走上临床岗位前能更灵活运用所学知识解决问题。既往的多项研究均发现，PBL教学在提高学习兴趣、临床分析能力、解决问题能力、促进师生间沟通等方面表现出明显的优势[9-11 ]。钟鑫琪等[ 12 ]的研究亦发现，网络环境下PBL教学整合模式在新生儿心肺复苏培训中也能收到类似效果。

结合目前新生儿复苏培训所面临的诸多问题，PBL教学优势亦非常突出。但是作为更注重实践操作的新生儿窒息复苏，要求在短时间内做出正确判断并采取有效措施。为了提高培训效率，在开展PBL教学前，要求学员熟练掌握窒息复苏的理论知识，这可以通过开展培训前自学及1～2节课堂学习来实现。培训前自学部分放在集中学习之前，参加培训的医护人员完全可在原单位学习，避免耽误临床工作及延长培训时间。在课堂学习时，带教老师的主要任务是解决学员们在自学过程中遇到的问题。通过开始PBL教学实践前的这部分理论知识的学习，学员们可以对新生儿窒息复苏的流程、步骤进行熟悉，避免在操作过程中的慌乱。

传统的PBL教学更多地强调是临床思维、分析方法及策略，而窒息复苏培训还需注重操作执行能力及团队合作精神。为了适应这一要求，结合现今高速发展的网络平台，我们可以在集中学习之前将各窒息复苏小组合理分配，亦可以将同一单位经常配合完成新生儿窒息复苏的医护人员分为一组。可以将新生儿窒息复苏相关视频共享，由指导老师在集中学习前在讨论组内提出问题，而这些问题要求能引出新生儿窒息复苏的相关概念及原理，问题要具有针对性、发散性，而且要是平常在窒息复苏过程中经常遇到的，具有很强的实战性。要求学员解决问题，查询资料并提出新的问题。在完成以上集中培训前的热身学习后，相信大部分学员对于如何正确开展新生儿窒息复苏都有了较为全面的认识。

在开展实践教学时，为了让每位学员都能充分了解自身不足，结合窒息复苏较强的实践操作性这一特点，我们可以采用将整个教学过程录像的方式实现。在操作实践中，由老师给出病例信息，要求学员从窒息复苏的四个基本问题—足月吗？羊水有污染吗？有呼吸吗？肌张力好吗？—开始，逐一解决带教老师给出的各种问题。问题设计必须是临床中经常遇到的问题，在学员解决问题的过程中，老师对复苏的效果不断提供反馈，从而完成整个复苏过程。结束操作后，整个复苏小组对录像进行回顾，带教老师提出意见，指出不足，给出新的问题。通过这种实践—录像回顾总结的改良PBL教学模式，相信参与者能更全面地掌握窒息复苏技能，有效增强培训效果。

（二）建立完善的轉诊系统，提高新生儿存活率，改善生存质量

新生儿转运系统最早是美国在20世纪50年代成立。此后，随着围产保健区域化概念的提出，促进了高危新生儿转运工作的全面发展。20世纪80年代后期我国新生儿转运工作开始启动，并逐渐推广，近年来，许多地方已开始创建新生儿转运系统。2009—2013年上海市金山区危重新生儿转运结果显示，转运危重新生儿病种前2位分别是早产及新生儿窒息，而成功转运对于降低围生儿和婴幼儿死亡率具有重要意义[ 13 ]。蒋迎佳等[ 14 ]在2012—2014年区域性新生儿转运网络建立的研究中也发现，通过转运网络转运的248例危重新生儿中，转运成功率高达98.79%，转运新生儿治愈率达93.55%，及时有效地转运可以减少危重儿的病死率和伤残率，是新生儿危重急救医疗工作的重要组成部分。

提高危重新生儿，尤其是危重早产儿管理技术是一个长期的过程，不仅需要许多精密的仪器设备，更需要一个配合默契的医护团队。短期内，不论是硬件设备还是软件技术，基层医院都很难达到要求。越来越多的研究表明，建立完善的转诊系统是一条快速高效提高新生儿存活率、改善生存质量的方法。目前，基层医院不具备新生儿长途转运的水平，而家属面对巨大的转运风险及经济负担极易选择放弃治疗。为了提高转运成功率，由具有危重新生儿抢救技术的区域医疗中心提供转运服务是一条可行、相对易于实现的途径。将转诊新生儿结局向基层医院进行反馈，建立有效沟通，提高转诊积极性，完善转诊系统，使危重新生儿能及时获得转运，可以有效提高新生儿存活率，改善其远期生存质量。

中国新生儿窒息复苏正面临新的挑战，为了提高医务人员对新生儿窒息复苏的水平，改善危重新生儿的结局，我们需要进一步对窒息复苏薄弱环节进行多种培训，通过现有网络平台、影像技术不断提升培训效果;建立完善的转诊系统，让更多的新生儿获得优质的医疗服务，降低新生儿死亡率、致残率。

参考文献

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