正颌手术中血液保护的管理

丁一 周驰 蒋珏 严佳 徐辉

正颌手术以改善颌面部外观及功能为目的，在正颌手术过程中，由于头面部解剖关系，软组织和骨组织血流丰富[1]，创面容易出血，在进行颌骨截骨等手术步骤时，止血困难，患者往往需要术中输血[2]。为此，在正颌手术中采用综合性血液保护措施以减少手术中输血十分重要。近年来，我们在正颌手术中采用不同技术以改进血液保护方法，本研究回顾分析和比较了2012年及2018年我院正颌手术中采用的不同血液保护措施及其有效性，希望能为正颌手术中血液保护措施的选择提供相关经验参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2012年至2018年在我院进行择期全麻下正颌手术(双侧下颌升支矢状劈开截骨术、Lefort I型截骨术)的患者，共241例，ASA均未Ⅰ或Ⅱ级，分别为设为G1、G2组。G1组117例患者，G2组124例患者。两组在年龄、身高、体重、BMI、ASA分级无明显统计学差异(P>0.05)，G2组女性患者人数较G1组增多，差异具有统计意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

排除标准：术前血红蛋白低(男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L)；凝血、肝肾功能异常。

1.2 研究方法

本研究是一项回顾性分析。G1、G2组患者采用相同的麻醉诱导方法和麻醉维持方法，但两组术中实施控制性降压的措施有所不同。G1组采用单纯控制性降压；G2组由经麻醉医师评估是否采集自体血，并复合术中控制性降压进行血液保护。通过分析和比较两组患者的术中数据，以研究正颌手术中血液保护措施的有效性。

1.2.1麻醉方法

所有患者术前禁食、禁饮8 h。入室后常规监测无创血压、心电图、心率、脉搏、呼吸、脉搏血氧饱和度，静脉通路开放后输注乳酸林格钠(6～8 mL/Kg)以补充患者术前禁食所失的液体量。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/Kg、芬太尼2～3 μg/Kg、丙泊酚2～3 mg/Kg，顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/Kg行麻醉诱导，气管插管成功后行机械通气。诱导完成后行桡动脉或足背动脉穿刺置管用于采血和术中监测。

1.2.2控制性降压的实施

在重要手术步骤开始前进行控制性降压，将平均动脉压控制在60 mmHg(±)。G1组使用硝酸甘油、拉贝洛尔行控制性降压，G2组使用右旋美托咪啶、乌拉地尔行控制性降压，同时两组均使用七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。在重要手术步骤结束后将血压升至基础血压水平。

1.2.3自体血采集的实施

G1组未进行自体采血。

G2组患者由麻醉医师根据手术预计出血量和患者术前情况决定是否进行自体采血。全麻后动脉穿刺置管，以20 mL/min的速度采集自体血200～400 mL至ACD贮血袋，采集的自体血注明患者姓名、床号、血型和采集时间，根据手术需要及时回输。

1.2.4异体血输血的实施

术中患者Hb<70 g/L考虑输血，G2组若有自体采血则于自体血回输结束后后复测Hb，若Hb<70 g需要进行异体血输血。

1.2.5数据采集

首要指标：术中失血量(mL)、异体血输血；次要指标：术前Hct、术前Hb(g/L)、术后Hct、术后Hb(g/L)、术中平均心率(次/分钟)、手术时间(min)、术后住院时间(d)。

1.3 统计学分析

2 结果

G1、G2组患者术前Hct、Hb无明显差异(P>0.05，表2)，G1组平均术中失血量(831.57±374.23)mL，G2平均术中失血量(636.90±288.55)mL，G2组术中失血量明显少于G1组(P<0.05，表2)；G2组术后Hct、Hb较G1组降低，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

G1组进行异体血输注34 例(29.1%)，G2组13例(10.75%)，G2组异体血输血率明显降低；同时，G2组术中平均心率明显低于G1组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)，G2组平均异体血输注容量显著少于G1组(P<0.05，表2)。G2组共有104(83.9%)名患者采用了自体采血回输。

G1组平均手术时长(230.06±88.85)min，G2组为(205.49±98.33)min，G2组手术时长较G1组明显缩短(P<0.05，表2)。G1组LOS为(4.95±1.52)d，G2组为(4.43±0.77)d，G2组术后住院时间较G1组显著缩短(P<0.05，表2)。

相关性分析发现，异体血输注的发生与术中失血量相关，有统计学意义(P<0.05)，与术后Hct、Hb呈负相关，但相关性无统计学意义(P>0.05)。两组术后住院时间长短均与失血量及手术时长呈正相关，相关性具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者各项观察指标的比较Table 2 Comparison of various observation indicators between the two groups

3 讨论

外科手术中的血液保护问题一直是临床关注的重要问题，近年来血源愈发紧张，同时与输血相关的并发症问题也受到了广泛关注[3-5]，外科手术中血 液保护问题越来越受到重视。在我们实施血液保护措施前，正颌手术中输血是比较普遍的现象[6]。

一般外科手术中血液保护措施主要有控制性降压、术前自体血储备回输和手术中自体血回收等措施[7-8]。正颌手术切口为Ⅲ级切口，存在血液污染可能，因而无法采用出血后自体血回收方法，故而其他血液保护措施的使用至关重要。我院2012年及以前主要采用控制性降压进行正颌手术的血液保护，随后在控制性降压的基础上逐步采用自体采血回输的血液保护方法，2018年以后形成了正颌手术比较成熟的血液保护模式。

本文回顾分析显示，正颌手术患者较年轻，平均年龄24.2岁。与G1组相比，G2组女性患者人数占比增多，由G1组的46.2%上升至63.7%，可能与青年女性患者对颌面部外形和功能要求日渐提高有关。

本研究中G2组平均术中失血量较G1组明显减少，异体血输血的发生率显著降低，且平均异体血输注容量较G1组明显减少。在实施血液保护行控制性降压的过程中，除了使用七氟醚，丙泊酚加深麻醉外，G1组主要使用硝酸甘油进行降压，而G2主要使用右旋美托嘧啶复合七氟醚、瑞芬太尼进行降压。分析数据显示，G2组术中平均心率显著低于G1组，同时G2 组手术时间较G1组明显缩短。而术中平均心率及手术时间均是影响术中失血的重要因素[9-10]。G2组采用右旋美托嘧啶作为控制性降压用药，可以降低心率，减少心肌耗氧，达到了减少术中失血的目的，这与Tishchenko等[11-12]的研究结果一致。本研究中G2组行术前采血的患者比例达到83.9%，G2 组术中异体血输血的患者比例较G1组显著下降，这证明了在正颌手术中，自体采血复合控制性降压可以进一步降低异体血输血的需要，与Kumar等[5,13]的研究相一致。

另外我们发现，两组术后住院时间与失血量及手术时间呈正相关。通过综合血液保护措施，不仅可减少术中失血量，也可缩短术后住院时间，减少患者的经济负担[14-15]。

以往的报道有关正颌手术中失血量的数据差别较大，Apipan等[16]的随机对照试验中，双颌截骨术中失血量为1 177.5 mL，在Pieiro-Aguilar等[17]统计的平均失血量为436.11 mL，而Faverani等[18]统计的平均失血量仅为274.6 mL。本研究中G1组平均术中失血量为(831.57±374.23)mL，G2组失血量为(636.90±288.55)mL，失血量虽随着血液保护措施的完善及手术医生经验的提高有所减少，但仍需要我们进一步采取措施减少血液丢失。

综上所述，在正颌手术中，使用右旋美托咪啶复合七氟烷、瑞芬太尼等药物进行控制性降压并结合自体血采血回输的综合血液保护方法，可以进一步优化血液保护措施达到减少术中异体血输血的目的。