提高全科医生规范化培训中神经内科轮转教学实效的探讨

干静，唐兴华，邹鹿鸣，刘振国*

(1.上海交通大学医学院附属新华医院神经内科教研室，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属新华医院临床医学院，上海 200092)

全科医生主要承担基层卫生保健、慢性病管理、疾病康复、常见病多发病诊疗和转诊等一体化服务[1,2]，培养高质量的全科医生对于疾病筛查和防治，促成国家大健康的目标有重要意义[3]。目前，我国全科医学培养体系正逐渐健全，规范化培训是其中重要的一环，神经内科作为全科医生培训过程中必不可少的轮转科室，其培训效果值得关注。随着人口老龄化和生活方式的改变，神经系统疾病已成为严重影响人类健康的重要疾病，尤其是脑血管病，已成为我国居民死亡和致残的首要原因[4]。老年痴呆、帕金森病等神经退行性疾病发病率仅次于脑血管病，致残率高，给患者家庭和社会带来沉重的负担；且这些疾病早期症状识别不明、患者就医不及时，诊治现状不容乐观[5]，防治任务艰巨。社区全科医生是慢性疾病分级诊疗、识别转诊的第一道防线，其对神经内科常见病的认识程度、及时转诊的能力、慢病管理的有效性就显得十分重要[6,7]。

上海交通大学医学院附属新华医院是全科医师规范化培训基地之一，自2010年以来招收了70名全科学员。学员在三年的全科培养过程中需要到神经内科轮转两个月，掌握神经内科常见病的诊治、转运原则和社区疾病预防及康复等慢病管理。如何结合全科规培的特点和要求，制定有针对性的教学方案，提高轮转过程中的教学实效，培养能适应基层卫生服务的全科医师是需要神经内科教学团队思考的问题。目前全科医生规培过程中与神经内科相关的教学经验较少，本文就新华医院神经内科教研室针对全科规培学员轮转过程中的分层递进教学模式的探索及持续改进进行探讨。

1 教学内容的针对性

新进入神经内科轮转的全科规培学员神经科基础知识普遍薄弱，解剖、生理等相关的知识多已遗忘，且多数学员感到神经病学内容抽象深奥、难以理解，缺乏学习的积极性与主动性，他们没有意识到神经内科疾病在全科临床工作中的重要性。为了快速有效地让这些学员在两个月轮转期间获得良好的培训效果，首先要明确全科学员的教学目的是掌握神经内科常见病的诊治、转运原则和社区疾病预防及康复等慢病管理，以此制定合适的教学计划和内容。神经内科疾病十分复杂，根据社区疾病多以老年病、慢性疾病常见的特点，全科规培内容以“脑血管病”为主，“帕金森病”、“老年痴呆”慢性病为辅，具体所需掌握的内容在深度和广度上需进行调整。两个月的轮转分为三个层次分层递进。

1.1 轮转第1-3周

以基础知识强化为主，重点复习神经内科相关基础知识、神经系统症状学内容、基本体格检查方法，加强基础内容教学。这一时期全科学员学习重点集中于小讲课，带教老师重点讲解主要的理论内容，尽量保留传统教育模式的优势，以老师讲解为主。同时，利用我院神经内科教研室的资源优势，结合神经解剖模型、大量动态图像、典型/特殊症状学或体征教学视频、特征影像等教学资料库，提升教学效果和直观性，便于学员理解和掌握。如脑内不同部位梗死病灶会导致不同的神经系统缺失体征，肢体偏瘫、面瘫、眼球活动障碍、失语、共济失调等；帕金森病患者肢体特征性震颤、前冲步态、冻结障碍等均有典型症状视频。步入规培的学员更需要养成主动学习的习惯，小讲课强化基础知识回顾，要求学员利用空余时间自学及复习，改变被动学习的状态，增强独立思考的能力。

1.2 轮转第4-6周

全科学员学习重点在典型病例讨论和PBL课程(基于问题的学习，Problem-based learning)上，掌握神经内科常见病(主要是脑血管病、帕金森病、痴呆)的诊疗和急救处理思路、转运原则和疾病的一、二级预防等。通过典型病例讨论，如以“突发肢体偏瘫”的病例为基础，扩展课程内容：脑血栓形成等脑血管病的病因、病理生理基础及脑栓塞、脑出血等鉴别诊断；了解治疗方案的选择，二级预防注意事项及康复原则等。脑血管疾病往往起病急骤，进展迅速，需要及时救治，尤其在发病4.5小时之内符合溶栓指针的缺血性脑卒中患者若能及时溶栓可大幅度提高患者今后的生活质量，因此针对全科医生的教学重点更多的是培养早期识别能力，今后能进行急救转运，减少院前转诊延误。脑血管病相关的PBL案例，如教案“完了，不能动了”“我怎么控制不住自己了？”帕金森病教案“手抖怎么回事”，通过“临床问题”的提出将神经系统解剖学、症状学、疾病临床表现、定位定性诊断及鉴别的知识点层层引出，由学员自己逐步归纳总结，加深理解。要求学员除了熟知急性脑血管病的急救转运知识，对帕金森、痴呆等老年慢性病基本的早期症状也需要识别，不典型病例及时转诊，降低在社区的误诊漏诊率，做到早诊断、早治疗。同时了解这类疾病社区防治的最新指南或规范、康复指导意见，尤其注重双向转诊的指征及注意事项。

同时，该阶段的全科学员应在临床工作中独立进行病史询问，熟练地进行神经系统体格检查，注意临床实际中神经系统疾病与内科疾病的关联，如高血压、糖尿病、心脏病等都是脑血管病的重要危险因素；机体重要脏器的功能障碍或代谢障碍也会引起神经系统损伤，在面对病人时必须要有整体观念，检查、诊断和治疗都要结合全身情况综合分析。带教老师需有意识地培养学员综合分析疾病的能力，根据病史及查体所获得的临床第一手资料，在实践中将神经解剖和神经生理知识联系临床实际分析病情，结合影像等辅助手段获得疾病的诊断和鉴别诊断要点。

1.3 轮转第7-8周

在前期基础上，全科学员本阶段的重点是神经内科慢性病转诊、社区预防康复及慢病管理能力培养。建议学员参加神经内科每周一次的针对脑血管病、帕金森病等患者及家属的小型宣教会，制备PPT和宣传科普健康知识；参与科室脑血管病例填报工作，具备针对脑血管疾病危险因素社区一级预防的意识以及对此类患者康复和开展社区二级预防宣教和沟通的能力，为今后开展社区慢病管理工作打下基础。

2 教学方法的多样性

如前所述，全科学员学习涉及神经内科的相关疾病主要是“脑梗死”、“脑出血”及其后遗症、“帕金森病”类疾病和“老年痴呆”类疾病。针对培训时间短、培训内容以“脑血管病”为主的特点，将多种教学方法有机结合：(1)基本概念和理论学习以传统小讲课形式进行，帮助学员快速抓住重点，回忆细节。(2)通过“以疾病为导向”的教学方法，对四大类疾病的知识点重新整合编排梳理，以上述某一疾病为导向，将所涉及的解剖、病生和药理等基础知识进行提炼，结合疾病临床特点，淡化学科与知识的界限，使全科医生对疾病具有整体观，摆脱原有分科式教学模式所产生的知识不连贯、支离破碎的现状。结合病例讨论，带教老师及时引导学员思考并发言，能调动学员积极性，主动参与讨论。(3)每批学员进行1次PBL案例教学，每位学员都需要参与解决问题。问题在讨论分析过程中越来越清晰，学生印象越来越深刻，实现学以致用。根据既往教学经验[8]，采用PBL案例教学，以主动学习的方式可激发学员的学习兴趣、提高效率，活跃教学气氛，有利于知识的掌握。(4)日常临床工作中，学员均有固定的带教老师。查房或收治病患时采用“示范教学法”，教师现场带教，师生互相提问，直接反馈。带教老师同时也会有意识地加强医患沟通技巧及人文关怀的培训。(5)依托新华临床医学院的信息化设施，教研室准备了近百道相关试题，可随机组合，学员可通过内网进行自我测试，从而查漏补缺，及时发现不足之处。

3 规培教学的实效性

上述教学模式正在逐渐完善中，需要了解全科学员的接受度和满意度，及时获得反馈信息。我们初步调研了11名近期经过神经内科轮转的全科学员，对培训内容、方式、自评神经内科知识提高程度、培训总体满意度进行调查，满意度从“非常不满意”到“非常满意”分为5个等级。总体来说，全科学员认可这一教学模式(见表1)，但仍有改进空间。

全科规培学员在神经内科的轮转只占全科教学的小部分，但神经病学教研室带教老师需要统一教学理念，明确教学目标和内容，制定符合全科医师规培的有针对性、差异化的教学大纲，加强学员对疾病甄别和将患者转诊到合适级别医疗机构的能力。因此，鼓励带教老师撰写针对性强的PBL教案,多听取带教老师及培训学员的反馈，持续改进，形成符合中国国情的全科医生培训模式，提高培训质量，更好地适应全科医学的发展。

表1 全科医生对神经内科轮转教学满意度调查[(n)%]