手持蓝光激光设备致黄斑裂孔1例

王文喆 陈亦路 王雪莹 黄振平

激光意外致黄斑灼伤是临床上较少见的一类眼底疾病。近年来因大功率激光设备易于购入，导致此类眼底疾病的发生率逐渐增加。由于其预后不佳，患者视力受到严重损害，逐渐受到人们的关注。此类疾病的治疗主要通过玻璃体切除加内界膜剥除术等方式进行治疗。我院在临床工作中遇到1例手持蓝光激光设备致黄斑裂孔的患者，报告如下。

患者男性，27岁。主诉被激光意外照射后致右眼视力下降、眼前固定遮挡8 d。患者于2019年5月26日 被手持蓝光激光灯(相距约40 cm，激光灯为蓝色激光，波长450 nm，输出功率2 W)照射约0.5 s，当时即感右眼眼前黑影伴灼烧感，休息数天未见明显好转，随即于伤后第8天至我科就诊。患者曾于5年前行双眼角膜屈光手术。眼科检查：右眼裸眼视力0.2，不能矫正，左眼裸眼视力1.0，双眼结膜无充血，角膜透明，房水闪光(-)，前房深浅正常，瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体未见明显混浊。视盘界清，色橘红，C/D=0.3，血管未见明显异常。左眼黄斑区中心凹反光可见，未见明显异常；右眼黄斑区可见一约1/3 PD大小的全层裂孔，可透见脉络膜，裂孔周围网膜呈灰白色水肿(图1)。右眼黄斑区相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)见黄斑中心凹神经上皮层全层缺失，长450 μm，宽380 μm，裂孔周边网膜轻度囊样水肿(图2)。临床诊断：右眼黄斑激光灼伤、右眼黄斑裂孔、双眼角膜屈光术后。

患者入院完善术前准备后，于伤后第10天行右眼玻璃体切除+内界膜剥除+气体充填术，术后常规复方妥布霉素滴眼液、普拉洛芬滴眼液点术眼治疗。术后1周右眼裸眼视力为0.25，无法矫正。眼底检查见右眼黄斑裂孔闭合(图3)。OCT扫描见右眼黄斑裂孔呈“V”形愈合，中心凹形态恢复，中心凹区光感受器细胞内外节交界层缺失(图4)。患者术后22 d查右，眼视力0.3，无法矫正。OCT扫描见右眼黄斑中心凹恢复生理性曲线，中心凹区外界膜与卵圆体带层未愈合(图5)。

图1 患者术前右眼眼底像，可见黄斑处一圆形裂孔，透见脉络膜 图2 术前OCT见黄斑中心凹处一长450 μm、宽380 μm的全层裂孔 图3 术后1周眼底像，见黄斑裂孔闭合 图4 术后1周OCT扫描见黄斑裂孔呈“V”形愈合，中心凹区光感受器细胞内外节交界层缺失 图5 术后22 d OCT扫描见黄斑中心凹恢复生理形态，中心凹区光感受器细胞内外节交界层缺失

讨论：激光因其方向性好、亮度高、单色性好、能量密度高的特点，被广泛应用于各个领域。既往有多起在职业环境中由脉冲激光或氩激光造成的黄斑损伤病例被报道。由于近年来，网络购物的便携性逐渐提高，社会对激光设备的销售监管不力，人们可以轻易地从网络购物渠道买到大功率手持激光设备，由激光玩具引发的眼底损伤发病率较以往逐渐提高。特别是男性青少年及儿童人群，他们常充满旺盛的好奇心，但又缺乏关于安全使用激光设备的观念，因此这一群体也成为激光致眼底灼伤的主要患病群体。

目前我国尚无对激光产品输出功率的分级。美国食品药品监督管理局(FDA)规定可见光波长范围(400～710 nm)的激光器输出功率不得超过5 mW，美国国家标准协会(ANSI)规定输出功率大于500 mW的激光其安全等级为四级(class IV)，使用人员必须穿戴防护服和眼罩，以避免激光带来的意外伤害[1]。激光可通过多种机制影响视网膜，包括光凝固、光分裂或光化学相互作用。激光波长、激光暴露时间、光斑大小、能量和位置决定了视网膜损伤的严重程度[2]。视网膜色素上皮因含有丰富的黑色素，可以吸收光，而且特别容易受到短波长光的影响。蓝色激光对黄斑尤其有害，因为黄斑区富含叶黄素，而叶黄素最易吸收波长为488 nm的光[3，4]。动物实验已证明蓝光对视网膜可造成光化学损伤[5]。因此，相较于红或绿激光，蓝激光更容易引起视网膜损伤。此例病例中，患者所持有的手持激光玩具为波长450 nm、输出功率2 W的大功率激光设备，尽管正常人瞬目反射时间仅有150～250 ms，在如此短的时间内仍然造成了患者黄斑全层裂孔的严重后果。

激光所致黄斑裂孔的治疗包括药物治疗(全身或局部激素应用、营养神经、活血化瘀)和手术治疗(玻璃体切割+内界膜剥除+气体充填术)。有研究表明，对于此类患者早期行玻璃切割+内界膜剥除手术能有效闭合裂孔，并提高视力[6]。正如此例患者，在伤后第10天即得到了有效的手术治疗，视力有一定提高，但对患者术后多次复查黄斑OCT检查均提示术眼中心凹处内外节交界层缺失，提示视力预后不佳。有研究表明，外界膜和卵圆体带的连续性是评价特发性黄斑裂孔术后视力预后的重要指标，因为它的连续性代表了光感受细胞恢复与否[7]。因此，术后定期复查OCT检查是评估黄斑损伤程度和患者预后最安全有效又经济实用的方式。

目前，大功率手持激光设备在生活中易于获得，随处可见，而因激光意外造成的后果却非常严重，治疗效果有限。因此，政府应该加强对大功率激光设备生产销售的监管，并积极向人民群众进行相关教育，以降低视网膜激光损伤的发病率。