先天性白内障患者术后验配（盲配法）RGPCL案例分析

文 金月英

1 案例

患者，男，7月龄，因做儿童保健检查时发现左眼晶状体不透明，于2018年6月来我院就诊。患者以往体健，无家族遗传病史，无早产史，无吸氧史。其母否认妊娠期间口服药物或接触放射性物质。眼科检查结果：裂隙灯显微镜检查显示右眼眼前节未见异常，左眼晶状体皮质和核呈白色混浊，角膜、虹膜、房角未见异常，右眼眼底未见异常，左眼眼底窥不见。辅助检查结果：B超显示双眼玻璃体暗区内中后份未见明显异常回声。笔式眼压：右眼12mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼13mmHg（1mmHg=0.133kPa）。诊断：左眼先天性白内障，左眼剥夺性弱视（存疑）。

随后入院，并进行相关检查，未发现手术禁忌。在气管插管+全身麻醉下行左眼晶状体摘除+前段玻璃体切除术。术后5天出院，带药：百力特眼液、托百士眼液、复方托吡卡胺滴眼液。出院后7d、14d复诊时患者双眼均无明显异常。2018年7月来门诊复诊，眼科检查结果：左眼球结膜无充血，无分泌物，角膜透明，前房深度正常，清亮，虹膜纹理清，瞳孔呈药物性放大，约6mm～7mm，类圆形，居中，瞳孔区屈光介质未见异常。笔式眼压：右眼14mmHg，左眼15mmHg。诊断：1.左眼先天性白内障术后。2.左眼为无晶状体眼。拟为其验配硬性透氧性角膜接触镜（RGPCL），为此同患儿家属进行配前沟通，在为患儿家属详细讲解相关事项后，对患者进行了基础视光数据采集（如表1所示）。

表1 基础视光资料

经认真检查后确定患儿具备验配基础条件，可以进行验配。但与验配相关的重要参数（角膜曲率）未得到，此时只能根据经验运用盲配法进行验配。

何为盲配法？即在不完全清楚患儿角膜曲率的情况下，根据经验找到患儿的角膜曲率参数，并选择镜片进行试戴验配。由于先天性白内障患儿角膜曲率的变化与正常婴幼儿无明显差异[1]。而7 月龄婴幼儿的角膜曲率平均约为46.30D（7.29mm）[2]，故直接选取Menicon Z/7.30mm/+10.00DS/9.0mm试戴片。待患儿熟睡后，为其戴上该试戴片，发现镜片中央部有一个巨大的气泡，判断为镜片配适偏紧，随即取出，更换为基弧更平坦的镜片。第2次选取Menicon Z/7.60mm/+10.00DS/9.2mm试戴片，荧光素染色表现：中央大量荧光堆积，且有一个较大的气泡。边弧很细，几乎看不见。镜片直径偏小。此仍然为偏紧配适，荧光素图如图1所示。

图1 Menicon Z/7.60mm/+10.00DS/9.2mm试戴片荧光素图

再次大幅度放平镜片基弧，第3 次选取Menicon Z/8.20mm/+10.00DS/9.6mm试戴片，荧光素染色表现：整体荧光均匀，边弧宽度可见。镜片直径合适。此为可接受的配适状态。荧光素图如图2所示。

图2 Menicon Z/8.20mm/+10.00DS/9.6mm试戴片荧光素图

在配戴第3 片试戴片基础上追加验光：检影光度为+13.50DS。同时该患儿尚未满1岁，为了保证其能更清晰地注视近处物体，还需要额外再增加+3.00DS左右的配镜光度。综合以上信息，得到患儿需要的定片参数为Menicon Z/8.20mm/+29.50DS/9.6mm。但由于国家规定RGPCL最高度数只可定制到+25.00DS，故修改最后RGP订片参数为Menicon Z/8.20mm/+25.00D/9.6mm。所残余的部分度数，待定制镜片到片后，在患儿戴上定制的RGP镜片时再行片上验光，再次精确残余度数后，以框架眼镜的补充配戴进行充分矫正。1月后配戴定制片，发现配适良好，戴定制镜片追加验光：检影光度+1.00DS，加上视近需求的+3.00DS，最后配框架眼镜参数为R：PL，L：+4.00DS，瞳距（PD）：52mm。并嘱每天右眼在上午和下午分别遮盖1.5h。患者于3d、7d、14d、1月、2月复诊，戴镜状态良好，配合遮盖。其监护人反馈，患者戴镜一段时间后，在遮盖右眼状态下，抓取物体的准确度提高，能抓取的物体体积越来越小。由此判断患儿左眼视力有所提升。

2 讨论

眼睛的发育是一个长期而迅速的过程，开始于胚胎时期，在出生后直到孩童期间，眼睛的生理发育一直持续进行。在此过程中，眼轴长度、角膜曲率、晶状体屈光力及眼球屈光状态等均会发生明显的变化。

2.1 新生儿出生时眼球发育状态

出生1个月的新生儿眼轴长度为19.82mm，玻璃体腔长度为13.01mm，晶状体厚度为3.90mm，前房深度为2.84mm[3]。

2.2 婴儿眼球生长情况

正常儿童眼轴长度的发育一般要经历3个变化阶段，即：

1.5岁以内的快速增长期（眼轴增长3.7mm～3.8mm）；

2～5岁间的减速增长期（眼轴增长1.1mm～1.2mm）；

5～13岁间的缓慢增长期（眼轴增长1.3mm～1.4mm）。

新生儿平均角膜曲率为51.20D，出生6 个月后变平坦（47.59D），6～12个月平均为46.30D，12 个月～18个月平均为45.56D，54个月后趋于稳定，平均为42.69D～43.50D，接近成人水平。

新生儿晶状体屈光力可高达＋34.40D，发育过程中逐渐降低，至成年时为＋18.80D[2]。

眼球屈光状态主要由眼轴、角膜曲率和晶状体屈光力3个成分决定。正常婴幼儿眼轴增长产生的近视化，被角膜变平坦和晶状体屈光力变小所代偿，3个屈光成分相互弥补、相互作用并达到平衡，最终完成人眼的正视化。新生儿平均屈光度为＋1.00D～＋3.00D远视及1.50D～2.00D顺规散光，随后生理性远视和散光逐渐下降，2岁前变化最大，7岁后逐渐正视化。

而先天性白内障为婴幼儿出生后第一年发生的晶状体部分或全部混浊。可并发眼部其他先天异常，如小眼球小角膜、无虹膜、永存增生原始玻璃体（PHPV）、视网膜脉络膜病变等，是一组严重的致盲疾病，严重影响儿童的视力发育，目前已成为儿童失明的第二位原因。

基于婴幼儿眼部发育的特点，先天性白内障患儿的治疗重在一个“早”字，即早发现、早治疗。近年来，随着显微手术和麻醉技术的日趋完善，先天性白内障的手术时机大大提前，术后并发症的控制也有了显著改善，原则上手术越早越好，但手术越早面临的麻醉风险也越大，术后并发症越多，特别是继发性青光眼尤为如此。大多数学者建议双侧先天性白内障患者应在出生后6～8周进行白内障摘除手术，单侧先天性白内障患者应在出生后4～6周进行白内障摘除手术，使婴幼儿在视觉发育潜伏期内解除形觉剥夺，以尽早接受外界视觉刺激，促进视觉系统的发育[4～5]。但是手术时机的提前也为术后无晶状体眼的光学矫正带来了挑战，手术作为治疗的第一步只是打开了视觉的光学通路，婴幼儿术后的视力恢复还有赖于合理的光学矫正方式和规范的视功能康复。

关于矫正方式的选择，目前主要有人工晶状体植入（IOL）、框架眼镜和角膜接触镜验配3种。其中，IOL的选择，由于儿童2岁前眼部参数处于不断变化中，大多数学者认为在2岁后进行IOL植入更为合适，故此方法不适合于2岁前的先天性白内障术后患儿。第二种，框架眼镜验配。由于高度远视镜片会产生严重的光学像差和畸变，影响成像效果并明显缩小视野，同时镜片往往很厚重，婴幼儿的鼻梁无法支撑，导致镜片光学中心偏离视轴。故框架眼镜并不能为患儿提供理想的光学矫正。第三种，角膜接触镜验配。如今在欧美国家，约79%的小儿眼科医生都选择了将角膜接触镜作为先天性白内障术后患儿的矫正方式。目前在国内的角膜接触镜分为软性角膜接触镜和硬性透氧性角膜接触镜（RGPCL）。其中软性角膜接触镜由于Dk值和Dk/t低，易引起角膜水肿，同时镜片表面容易吸附脂质沉淀，易导致睑及结膜损伤[6]。另外由于镜片材料本身需要保持一定的含水量，导致镜片会主动吸收泪液中的水分以维持自身的性能，从而易导致干眼问题。镜片柔软且直径大，婴幼儿很难配戴。镜片容易破损。矫正角膜散光的作用有限。基于以上原因，软性角膜接触镜在婴幼儿无晶状体眼中的应用受到明显的限制。此时，验配RGPCL是更为有效、安全及合适的选择。

3 验配流程

先天性白内障术后RGPCL的验配流程，主要包括以下环节：

3.1 配前沟通

让患儿家属了解RGPCL的特点，以及配戴时的注意事项。由于患儿年龄尚小，存在丢片、碎片以及频繁更换镜片的现象。

3.2 配前检查

包括眼前节健康状况、眼压、检影验光、角膜曲率、角膜直径、可拉开的最大眼裂高度、眼轴等。

3.3 RGPCL的验配

根据之前所测参数选择相应参数的试戴片进行试戴，进行配适评估，片上追加验光，最后确定订片参数（需要注意的是，由于婴幼儿以视近需求为主，故建议在足矫基础上，1岁以内的患儿再增加+3.00D，1～2岁增加+2.00D，2～3岁增加+1.00D作为最后订片参数）。

3.4 戴镜宣教及复查

待镜片到货后，培训患儿家属，教给正确的戴取镜方法以及日常出现偏位等异常情况的处理办法。由于患儿不会表达不适，日常需要由患儿家属来关注患儿的配戴情况是否正常，有无眼红、刺激等异常症状。专业人员要叮嘱患儿家属按时定期复查（3d、7d、14d、1月、2月、每2月），感觉不适，随时就诊。

但是由于先天性白内障术后RGPCL的验配在很多医院都处于刚刚开展或计划开展的阶段，故而可能有些设备并不齐全。而在设备不齐全和某些参数欠缺的情况下，就需要使用盲配法来进行验配。

4 结论

综上所述，可得出以下结论：

（1）先天性白内障术后，目前最佳的视觉干预矫正方式是进行RGP的配戴，特别是单侧先天性白内障患者。

（2）即使没有手持角膜曲率计，无法得到患儿角膜曲率参数时，有验配条件的患儿，也可进行先天性白内障术后的RGPCL验配。

（3）对于盲配法，首先我们需要熟悉婴幼儿正常发育的眼部曲率参数，然后用与验配患儿相对应的曲率参数的试戴片进行试戴，正常情况下大多数患儿不会相差太多。但若遇到如本案例中曲率相差很大的患儿时，就要尽可能大跨度地调整试戴片基弧，以尽快找到有最佳参数的区间范围。同时减少试戴次数，增加当次验配的成功率。

（4）若没有镇静麻醉（口服水合氯醛等）的条件，可以同患儿家属沟通，验配当日早上让患儿比平常早起，然后在当日患儿再次睡眠时进行验配即可。

最后，我们还必须了解，到达阶段性成功阶段（找到合适配适参数）往往还是比较容易的。但是，在患儿漫长的配戴过程中，为了最大限度地减少由于镜片本身所造成的问题，作为医护人员的我们，需要为他们选择更高透氧的镜片材料（在目前的硬镜材料中，透氧系数DK值最高为163，单位：×10-11ISO电极法）、边缘及表面均光滑的镜片设计，并配备使用简便、清洁效果强、安全的护理产品。

对于孩子的监护人，我们需要与他们进行深入的沟通，除了详细讲解配戴和护理的相关专业知识，还需要进行情绪上的引导。对于有焦虑情绪的监护人，还要进行安抚。对不太重视的监护人，需要进行郑重提醒。总之，对于先天性白内障术后的宝宝们，我们需要给予他们更多的关爱。