弓状线变异在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的临床意义

王友华

(广东医科大学茶山医院普通外科，广东 东莞 523380)

由于传统疝修补术切口大、张力大以及复发率高，治疗效果不理想，随着临床不断改进疝修补术，逐渐发展为腹膜外无张力修补术，所以微创手术近年来受到广泛使用。在治疗腹股沟疝中采用腹腔镜联合完全腹膜外疝修补术治疗，可达到预期效果[1-2]。该手术虽然能够降低术后并发症发生率，但是操作空间狭窄，为减少血管损伤、腹膜损伤的情况，需要拓宽腹膜前间隙，以减少手术出血量[3]。拓宽与创建腹膜前间隙需要充分了解患者的腹股沟解剖结构，以保证手术的成功率。目前已有大部分研究表明腹股沟后间隙、耻骨后间隙等解剖标志对腹腔镜完全腹膜外疝修补术的作用，而关于弓状线异常对该手术影响的相关研究较少，本文就此选择2017年4月～2019年4月本院治疗的腹股沟疝100例患者进行探究，分析弓状线对腹腔镜腹膜外疝修补术的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年4月～2019年4月本院治疗的腹股沟疝100例患者作为研究对象，所有患者自愿参与研究，并签下研究知情协议书，该研究通过我院伦理委员会审核批准。入组标准：符合中华疝学会指南腹股沟疝诊断标准；研究前未行下腹部手术史；原发性腹股沟疝；符合手术适应证。排除标准：合并恶性肿瘤患者；伴精神性疾病患者；符合手术禁忌证；中途退出研究患者；存在脏器功能障碍患者。所有患者中，男72例，女28例；年龄43～76岁，平均(64.22±6.97)岁；疾病类型：Ⅱ型 26例，Ⅲ型74例；右侧疝57例(合并股疝5例)，左侧疝43例；斜疝 60 例，直疝 40例；平均身体质量指数(BMI)16.71～32.16 kg/m2，平均(23.71±5.41) kg/m2。

1.2方法：测量所有患者髂前上棘至耻骨的距离、脐与耻骨联合上缘距离：首先切开患者患侧皮下、腹直肌前鞘，可从脐部距中线2 cm左右建立切口，腹直肌至后鞘进行分离，由腹直肌后鞘开始采用自制气囊扩张法进行扩张分离；其次，取用10 mm套管放置切口，将5 mm套管分别放置在脐与耻骨联合上缘中点、脐缘下。通过腹腔镜观察弓状线、腹直肌后鞘的形态与位置，腹直肌至后鞘采用穿刺针垂直刺入，确定弓状线的位置，并于批复表明测量与弓状线至脐部的距离。

采用腹腔镜完全腹膜外疝修补术创建腹膜前操作空间，针对低位、多条弓状线患者，因位置低导致腹膜前空间狭小，应对弓状线外侧缘进行反向切开，从而扩张手术视野。对于无弓状线患者，切开腹直肌后鞘，直接进入腹膜前间隙，对Bogros间隙、Retzius间隙进行分离，游离疝囊，并处理精索壁化，放置补片。

1.3观察指标：采用视觉模拟评分法(VAS)评分评价各组患者手术难度与清晰度。手术清晰度：>8分为优；6～8为良；3～5分为可；0～2分为差。手术难度：>8分为容易；6～8为较易；3～5分为较难；0～2分为困难。观察与比较各组患者血肿、腹膜损伤、手术中转、切口感染、复发情况等并发症。

2 结果

2.1各组手术时间、难易度与清晰度比较：通过测量所有患者(100例)脐至弓状线距离，可知高位组6例(6.00%)，经典组57例(57.00%)，低位组14例(14.00%)，多条弓状线组20例(20.00%)，无弓状线组3例(3.00%)。在比较手术时间、手术难易度与清晰度中，高位组与经典组差异无统计学意义(P>0.05)，低位组、无弓状线组、多条弓状线组与经典组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

因素经典组(n=57)高位组 (n=6)低位组(n=14)多条组(n=20)无弓状线组(n=3)t值手术难易度8.12±0.248.08±0.426.10±0.32①4.23±0.31①1.58±0.24①12.79/26.01/37.31手术清晰度8.30±0.518.24±0.375.45±0.53①4.16±0.46①1.17±0.02①11.66/19.59/79.36手术时间100.71±6.12117.74±5.36①163.16±7.54①163.94±5.72①184.22±6.32①4.92/16.57/21.83/18.48

注：与经典组比较，①P<0.05

2.2各组手术并发症发生率以及复发率比较：在比较中转手术发生率、血肿发生率、腹膜损伤率中，经典组低于低位组、无弓状线组、多条弓状线组(P<0.05)，在比较疼痛发生率、切口感染发生率、复发率中，经典组与三组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各组比较并发症发生率与复发率[例(%)]

项目经典组(57)高位组 (6)低位组(14)多条组(20)无弓状线组(3)χ2值血肿3(5.26)04(28.57)①4(20.00)①06.87/3.89切口感染00000中转手术04(66.67)①4(28.57)①4(20.00)①1(33.33)①40.57/17.25/12.02/19.32腹膜损伤7(12.28)1(16.67)11(78.57)①14(70.00)①2(66.67)①26.09/24.86/6.61/慢性疼痛1(1.75)1(16.67)000复发00000腹壁下血管损伤7(12.28)1(16.67)6(42.86)①8(40.00)①2(66.67)①7.02/7.25/6.61

注：与经典组比较，①P<0.05

3 讨论

腹股沟疝是一种腹内压力增高、腹壁肌肉强度降低导致腹股沟区域缺损并向体表突出的肿块。腹股沟疝具有可复性，出现于患者站立、行走以及运动时，常规情况下无不适症状，部分患者可出现牵涉痛、局部胀痛，随着肿块的体积不断增大，该肿块可从腹股沟降至阴唇或阴囊内，导致患者劳动、行走不便[4-5]。腹股沟疝的治疗主要选择手术或药物保守治疗，但如果回纳形成嵌顿，患者可出现肠梗阻，甚至肠穿孔、坏死，甚至导致患者死亡。因此需要对患者积极治疗，以提高患者的生命质量。

手术治疗是临床治疗成人腹股沟疝的可靠方法，能够减少复发情况，目前无张力疝修补术为大多数患者的选择。该手术分为开放式与腹腔镜式，开放式手术创伤性较高，容易引起多种术后并发症，所以腹腔镜手术能够弥补该手术的不足，但是腹腔镜完全腹膜外疝修补术受到空间限制，容易损伤腹膜组织[6]。因此需要拓宽腹膜前空间，这要求医师充分熟悉腹腔解剖结构，有利于手术能够高效、安全开展。临床研究报道许多关于腹腔镜下“疼痛三角”、死亡冠以及耻骨梳韧带等解剖标志对腹腔镜手术的影响，但针对弓状线无深入探究。因此本文对弓状线在腹腔镜下完全腹膜外疝修补术的影响进行探讨，结果表明100例患者中高位组6例(6.00%)，经典组57例(57.00%)，低位组14例(14.00%)，多条弓状线组20例(20.00%)，无弓状线组3例(3.00%)。在比较手术时间、手术难易度与清晰度中，高位组与经典组无统计学差异(P>0.05)，低位组、无弓状线组、多条弓状线组与经典组比较(P<0.05)。由此说明高危组的变异对手术无显著影响，而其余3组弓状线变异则会延缓手术时间，同时降低手术清晰度，升高手术操作难度。弓状线是人体解剖结构中腹直肌鞘后缺失所产生的弓状游离缘，因低弓状线与多条弓状线不利于腹股沟手术的建立，影响间隙分离，无法找到入口，从而使手术操作者无从下手，同时在狭小空间进行分离可造成腹膜破损。相反，高位组与经典组弓状线至脐部距离平均为3 cm左右，从而能够具有较好的手术操作视野，降低手术难度，同时能够减少对组织损伤的情况，但是高位组患者腹直肌后鞘缺失，导致手术中放置穿刺器，容易对腹膜产生影响，进而中转手术。本研究结果显示，在比较中转手术发生率、血肿发生率、腹壁下血管损伤率、腹膜损伤率中，经典组低于低位组、无弓状线组、多条弓状线组(P<0.05)，在比较疼痛发生率、切口感染发生率、复发率中，经典组与三组比较无统计学差异(P>0.05)，这说明腹膜下血管损伤、腹膜损伤、血肿与低位、多条组以及无弓状线变异有关，由于出血部位主要集中于腹直肌近内环，可能在分离过程中损伤小分支血管，从而导致该部位出血，同时出血量大可影响手术视野。此外，低位弓状线的变异需要切开弓状线外侧下缘扩大腹膜前间隙操作空间，也可导致血肿、腹壁下血管损伤。

综上所述，弓状线变异可影响腹腔镜完全腹膜外疝修补术的治疗效果，其不仅降低手术清晰度，还可提高手术难度，增加手术并发症。对此，专科医师需要对其进行充分了解，才可有效提高手术的安全与治疗效果。