长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光联合复方倍他米松注射液治疗增生性瘢痕的疗效观察

李璟蓉，赵 瑞，郭云龙，罗佩瑜，王 玉

(广州市第一人民医院南沙医院皮肤科，广东 广州 511457)

皮肤软组织在受到创伤后不可避免产生瘢痕，此过程属于创面愈合过程中的正常生理现象[1]。但在创面愈合过程中，一旦出现过度增生，创面部位便会形成增生性瘢痕，增生性瘢痕属于病理性瘢痕，是皮肤组织内的成纤维细胞及胶原合成的过度增加所致，血管的增生与扩张不断为其提供物质基础，其临床特征以红色瘢痕为主[2-3]。常见于外伤、手术后等，发生率较高，尤其是额面部损伤，如未及时干预，严重影响患者正常生理功能及外观形象，给患者造成一定心理负担，影响生活质量[4-5]。

激光技术在治疗瘢痕方面取得了重要进展，如Nd：YAG激光、脉冲染料激光以及点阵激光等[6-7]，但单一治疗手段仍然存在一定局限性，实践证明，多种治疗方法联合应用是治疗瘢痕的主要手段。基于此，笔者选取收治的76例增生性瘢痕患者作为研究对象，采用长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光联合复方倍他米松注射液局部注射治疗，观察临床疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年9月～2019年12月我科收治的76例增生性瘢痕患者作为研究对象。纳入标准：符合增生性瘢痕的诊断标准[8]，VSS评分7～12分；年龄>18岁，自愿参与本次研究。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；近1个月内皮肤有接触日光或者晒日光浴；近半年使用过糖皮质激素类药物；近3个月内服用光敏感药物(如四环素，可增加光敏感性的草药等)；近6个月内服用维A酸类药物；严重感染性疾病；结核；消化系统溃疡；糖尿病；精神障碍；皮肤肿瘤；瘢痕疙瘩；治疗部位任何炎性反应皮肤情况(如未愈合的伤口、湿疹、活跃期的单纯疱疹等)。纳入对象中，增生性瘢痕共计126块，主要位置为胸部、四肢、腹部、面部为主。单发性瘢痕者46例，多发性瘢痕者30例。线状瘢痕长度为0.5～12 cm，点状瘢痕直径0.5～1.0 cm。利用随机数字分组法，将患者随机分为观察组与对照组各38例。观察组男19例，女19例，年龄20～59岁，平均(34.03±10.21)岁，病程6个月～10年，平均(4.53±2.45)年；对照组男20例，女18例，年龄19～55岁，平均(33.39±9.70)岁，病程10个月～9年，平均(4.37±2.05)年。两组患者性别、年龄、病程、VSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究通过医院伦理委员会同意，并向患者交代治疗方法及相关不良反应，患者同意并签署知情同意书。

1.2设备：以色列Alma公司辉煌激光光子工作站，LP1064nm Nd:YAG激光手具，波长：1 064 nm，能量范围：30～150 J/cm2，脉宽：12,15,45 ms，单脉冲，光斑直径2 mm、6 mm，频率1 Hz。

1.3治疗方法：对照组：皮损处常规清洁消毒，注射器抽取适量复方倍他米松注射液(杭州默沙东制药有限公司，批准文号：国药准字J20140160)，用2%盐酸利多卡因注射液(山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147)1∶1稀释后在瘢痕基底部皮损多点位进针，缓慢推注，直至注射位置瘢痕完全变白，边界超出皮肤1 mm。如瘢痕数量多、尺寸大可以采取分区交替注射，每次给药剂量(复方倍他米松注射液)不高于1 ml，每次用药间隔1个月，共治疗4次。

观察组：在复方倍他米松皮损内局部注射2周后行长脉冲Nd：YAG 1 064 nm激光治疗。对皮肤常规清洁消毒后，无需局部麻醉及涂抹凝胶，依据皮肤类型、皮损类型采用长脉冲Nd：YAG 1 064 nm激光选择激光能量密度(40-100 J/cm2)、脉宽：15 ms，光斑直径6 mm，频率1 Hz进行治疗。治疗时治疗头轻触皮损表面，采用多光斑治疗，光斑重叠不超过10%，治疗终点以皮肤轻度变灰白、血管消失为准。激光治疗后局部冷喷30 min。在创面均匀涂抹莫匹罗星软膏，3次/d，共计7 d，嘱患者避免搔抓局部，防止感染，勿进食辛辣刺激性食物，勿饮酒，防晒，1个月后复诊，共治疗4次。

1.4疗效评价

1.4.1VSS评分：本研究应用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar，VSS)对患者治疗区域瘢痕状况进行评价[9-10]，评价内容包括瘢痕的厚度、色泽、硬度以及血管分布情况，该表格内容全面，操作较为简便。对患者治疗前、治疗后的瘢痕情况进行评分。

1.4.2疗效评定标准[9-10]：采用双盲法，两位皮肤科医生依据以下标准判断疗效。痊愈：经过治疗，瘢痕的VSS评分降低≥90%；显效：经过治疗，瘢痕的VSS评分降低60%～89%；好转：经过治疗，瘢痕的VSS评分降低20%～59%；无效：经过治疗，瘢痕的VSS评分降低≤19%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。在整个治疗期间及治疗后对患者进行随访，询问患者有无任何不良反应。

2 结果

2.1两组患者临床VSS评分对比情况：治疗前，两组患者的VSS评分对比未见明显差异，治疗后两组VSS评分均显著降低，观察组 VSS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(t=-2.46，P<0.05)。见表1。

分组例数VSS评分治疗前治疗后研究组388.41±0.752.03±0.27对照组38 8.39±0.814.45±0.54t值0.1124.70P值<0.05<0.05

2.2两组患者临床疗效对比情况：经过治疗，观察组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床治疗效果对比[例(%)]

组别例数痊愈显效好转无效总有效观察组3813(34.21)12(31.58)10(26.32)3(7.89)35(92.11)对照组384(10.53)8(21.05)15(39.47)11(28.95)27(71.05)χ2值5.60P值<0.05

2.3不良反应：治疗后，观察组出现浅表水疱1例，出现一过性红斑水肿2例，出现色素沉着2例，出现皮肤轻度萎缩1例，出现月经不调1例；对照组出现色素沉着1例，毛细血管扩张3例，出现毛囊炎1例，出现月经不调1例。两组不良反应均较轻微，停药后逐渐恢复，未影响后续治疗。两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.09，P>0.05)。

3 讨论

瘢痕是人体创伤修复必然的结果，愈合形式从其形态和转归方面分为普通瘢痕与病理性瘢痕[11-12]。增生性瘢痕属于病理性瘢痕的一种，又称为肥厚性瘢痕，其发生发展与成纤维细胞的过度增殖存在密切关联[13-14]。对于病理性瘢痕，传统治疗方法包括：手术治疗、药物治疗以及物理疗法等。糖皮质激素能够显著抑制成纤维细胞正常生理过程，降低其生长繁殖的程度，加速基质胶原降解和失活，是治疗病理性瘢痕的主要药物。复方倍他米松为二丙酸倍他米松和倍他米松的复方制剂，兼具快速吸收及长效释放的双重优点，2～4周给药一次便可达到有效治疗药物浓度[15]。研究发现，倍他米松具有减慢炎性反应因子产生与迁移，阻滞瘢痕生长所必需的血管扩张症状，切断瘢痕组织氧气和能量供给，使其凋亡[16]。

毛细血管增生和扩张是增生性瘢痕的重要特征，大量的微血管及丰富的微循环为成纤维细胞增殖和胶原合成提供物质基础[17]，因此，使用封闭血管的激光治疗瘢痕是可行的，近年来激光已成为临床治疗病理性瘢痕的重要手段。目前，长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光在治疗皮肤血管性疾病方面疗效显著，已有研究报道长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光治疗增生性瘢痕疗效确切[18]。长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光可封闭瘢痕组织内的血管，导致组织缺氧和营养，从而抑制瘢痕；同时封闭血管可减少成纤维细胞来源，降低成纤维细胞数量并减少胶原分泌；此外，长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光亦可抑制瘢痕内胶原增生，促进胶原重塑。长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光还具有穿透力深、皮肤伤害小的优势，除少见轻微水疱外未见明显副作用，安全性较高[19]。

本研究中，两组患者治疗前其VSS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组患者瘢痕的厚度、色泽、硬度以及血管数量明显降低，观察组和对照组的VSS评分均降低，观察组 VSS评分显著低于对照组，观察组总有效率明显高于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，故长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光联合复方倍他米松注射液治疗增生性瘢痕疗效明显增强；且二者的不良反应对比未见明显差异，即联合治疗不会增加不良反应的发生率。联合治疗可降低单一激光的能量密度，减少局部注射的激素用量，减少单纯激光和糖皮质激素局部注射的不良反应发生率，并可增强单纯长脉冲Nd：YAG激光对瘢痕硬度及软化的疗效。笔者发现联合治疗对于颜色鲜红，血管丰富，病程短的增生性瘢痕效果更佳，建议早期干预增生性瘢痕。在治疗前应依据皮肤类型，皮损类型(瘢痕的厚度，颜色，血管的粗细等)、部位进行皮肤测试，根据测试结果个体化设定能量参数，并适当降低能量密度，治疗终点为病灶变为灰白、血管消失，并避免光斑重叠，可减少治疗后红肿，水疱及瘢痕的发生率。

综上所述，对于增生性瘢痕，长脉冲Nd：YAG 1064 nm激光联合复方倍他米松注射液局部注射序贯治疗可产生协同作用，共同抑制瘢痕，可减少治疗次数，缩短病程，疗效高，安全性好，值得临床推广运用。