不同呼吸支持模式对早产儿视网膜病发生及血清IGF-1与VEGF水平的影响观察

余 瑜，马晓利，钟桂朝，田汝银

(广东省深圳市人民医院儿科，广东 深圳 518000)

早产儿视网膜病(ROP)是新生儿由于视网膜神经血管发育异常，脆性大，易渗出和出血，形成视网膜瘢痕，这些瘢痕受到牵拉会脱离视网膜，引起视力受损[1]，而且具有潜在性地致盲危险。足月儿视网膜血管和视网膜发育完全，不发生ROP[2]。低体重、极低体重出生早产儿视网膜血管和视网膜发育不完善，是ROP的高发人群。近年来，早产儿ROP的发生受到临床的高度关注[3]，2012年卫生部组织，对各地ROP进行专项检查，反映了国家对ROP的重视程度。一些危险因素的研究表明，ROP的发生与早产、高氧、感染、低出生体质量有关[4-7]。其中出生后氧疗被认为是ROP的独立危险因素[8]。为此，本研究采用前瞻性队列研究，对经鼻持续性气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)、加温湿化高流量经鼻导管通气(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC)、常频机械通气(conventional mechanical ventilation，CMV)三种呼吸支持方式患儿ROP发生及严重程度，并比较各组患儿呼吸支持开始时和撤机前血清低血浆胰岛素样生长因子-1(IGF-1)与血管内皮生长因子(VEGF)含量，为临床呼吸支持方式的选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2017年4月～2018年6月327例胎龄<34周需行呼吸支持的早产儿作为研究对象，纳入标准：出生体质量<2 000 g或胎龄<34周，出生后需行呼吸支持治疗，吸氧时间2周及以上早产儿；排除标准：唇、腭裂，先天性呼吸道畸形等先天畸形疾病患儿，先天性心脏病、脑、肺发育不良等遗传代谢疾病患儿，未坚持到末次ROP筛查患儿。根据呼吸支持模式分为三组，142例经鼻持续性气道正压通气(NCPAP)患儿为NCPAP组，102例加温湿化高流量经鼻导管通气(HHHFNC)患儿为HHHFNC组，83例常频机械通气(CMV)患儿为CMV组；各组患儿性别、产前使用糖皮质激素构成、胎龄、出生时体重、5 min Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 各组患儿基线资料比较

组别例数性别(例)男女平均胎龄(x±s,周)出生体重(x±s,g)5 min Apgar评分(x±s,分)产前使用糖皮质激素(例)NCPAP组142776529.57±1.861 227.65±205.899.33±0.8782HHHFNC组102554729.36±1.741 208.53±194.719.26±0.9456CMV组83453828.79±1.131 193.42±172.909.04±1.0144

注：三组间各项比较，P>0.05

1.2呼吸支持方法：HHHFNC组患儿采用的CE0120型Flexicare Medical Ltd湿化器(Fisher&Paykel 公司)，鼻导管外径为0.2cm，初始参数：吸入氧流量(Flow)5～6 L/min，浓度(FiO2)30%～50%，加温湿化吸入气体温度37℃；空氧混合仪视患儿血气分析与病情调整给氧流量范围在2～6 L/min。注意鼻腔与鼻导管间留一定间隙，不形成密闭空间。NCPAP组采用infant flow system CPAP 呼吸机(Stephen 公司)，初始参数：Flow 5～6 L/min，FiO230%～50%，呼气末正压(PEEP)5～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，固定鼻塞与帽子，使其形成密闭空间，视患儿血气分析与病情调整气道压力与给氧浓度。CMV组采用SLE5000 Infant Ventilator 呼吸机，初始参数：RR 30～40 次/min，FiO240%～50%， PIP 18～22 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，模式为同步间歇指令通气、辅助/控制通气，视患儿血气分析与病情调整呼吸机参数。患儿呼吸困难、胸片肺部情况改善，无呼吸暂停，自主呼吸恢复，监测血气分析正常，符合撤机相关参数标准后撤机。

1.3ROP筛查方法：根据卫生部2004年《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》由高年资眼科医师采用间接眼底镜和广域数字化照相仪对ROP高危患儿进行筛查，并根据ROP国际分类标准分期，分界线为1期，嵴形隆起为2期，嵴形隆起伴纤维增殖为3期，部分视网膜脱离为4期，全部视网膜脱离为5期。

1.4观察指标：比较各组患儿筛查ROP发生率及分期构成比例；各组患儿呼吸支持开始时、撤机前均取外周静脉血1 ml，离心分离血清，采用双抗体夹心ABC法、ELISA法检测 IGF-1与VEGF含量。

2 结果

2.1ROP发生及严重程度：NCPAP组、HHHFNC组、CMV组ROP发生率分别为26.76%、27.45%、30.12%，且各组ROP1期、2期、3期构成比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 早产儿不同呼吸支持模式ROP发生及严重程度比较[例(%)]

组别例数1期2期3期ROP总发生NCPAP组14221(14.79)14(9.86)3(2.11)38(26.76)HHHFNC组10217(16.67)10(9.80)1(0.98)28(27.45)CMV组8315(18.07)8(9.64)2(2.41)25(30.12)

注：三组间ROP发生率比较，P>0.05

2.2呼吸支持前、后血清 IGF-1与VEGF 水平变化：组内比较，各组患儿撤机前血清VEGF水平均较呼吸支持开始时明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。呼吸支持开始时、撤机前IGF-1水平差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，各组呼吸支持开始时、撤机前血清 IGF-1与VEGF 水平差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

组别例数血清IGF-1呼吸支持开始时撤机前血清VEGF呼吸支持开始时撤机前NCPAP组14235.69±4.8135.94±4.26①②383.27±31.59276.08±22.04①HHHFNC组10235.37±5.1935.52±4.97①②385.63±28.47273.81±21.83①CMV组8336.02±5.0235.68±4.88①②377.91±28.09261.52±23.57①

注：与呼吸支持开始时比较，①P<0.05，②P>0.05；三组间各时间点比较，P>0.05

3 讨论

受环境、社会、生物因素的影响，早产儿的出生率在我国有增加趋势。对于极低出生体重儿、超低出生体重儿的早产儿来讲，由于中枢神经系统、呼吸系统发育尚未成熟，易发生呼吸困难[9]，因此出生后往往需要根据情况采取适宜的呼吸支持，能纠正高碳酸血症，并迅速改善患儿缺氧状态[10-11]，这一举措虽然大大提高了极低出生体重儿、超低出生体重儿的存活率，但长时间过高浓度吸氧会对萌发的视网膜血管造成直接损害，但具体机制尚不明确，可能与吸入高浓度氧时间长，且氧浓度波动大等有关，因此ROP等并发症的防治成为新生儿医学研究的重点。本研究结果显示，NCPAP组、HHHFNC组、CMV组ROP发生率分别为26.76%、27.45%、30.12%，且各组ROP1期、2期、3期构成比例差异无统计学意义。说明不同呼吸支持模式对ROP的发生及严重程度无明显影响。

视网膜不仅包含血管组织，还包含神经元的神经组织、神经胶质及小胶质等[12]，其血管生成与血管增生是全身生长因子与局部内皮细胞增生、有丝分裂、迁移和成熟复杂相互作用的结果[13]。ROP的发生要经过2个阶段，第一阶段表现为血管受损，第二阶段为血管增生。其中VEGF在眼神经血管发育中起着重要作用，而IGF-1作为非氧调节因子对于胎儿的体质量增长和生长发育均有重要作用，是ROP发生的关键因素[14]。动物实验研究显示，ROP的发生与早产儿产后数周内低IGF-1水平相关[15]。在视网膜新生血管形成中，IGF-1是VEGF 的正向调节因子，当IGF-1在一定浓度时，VEGF才能在视网膜新生血管的生长中发挥最大的诱导作用，当IGF-1水平处于低水平时，即使血清VEGF水平较高，对视网膜血管生长的促进作用也发挥有限，但目前尚无IGF-1的最佳临界值。本研究结果显示，患儿撤机前血清VEGF水平均较呼吸支持开始时明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。各组呼吸支持开始时、撤机前血清 IGF-1与VEGF 水平差异均无统计学意义(P>0.05)。可能是早产儿血清IGF-1水平本就偏低，加之呼吸支持后VEGF水平降低，易诱发ROP。