经尿道前列腺切除术后逆行射精的原因及治疗

林英立，彭 华

[徐州市肿瘤医院(徐州市第三人民医院)泌尿外科，江苏 徐州 221005]

前列腺增生是老年男性最常见的良性疾病之一，经尿道前列腺切除术是有效的治疗方法[1-2]。然而，行经尿道前列腺切除术后逆行射精的发生是困扰患者和医师的一个临床问题[3-4]。逆行射精是指患者性交时有射精动作和快感，但没有或仅有少量精液自尿道口射出，离心尿液检查有精子和(或)果糖的一种病症[5-6]。本研究就行经尿道前列腺切除术后逆行射精的发生原因及治疗方法进行分析和探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年10月～2019年12月在我院泌尿外科行经尿道前列腺切除术的患者40例，按照随机数字表分为常规手术组和保留膀胱颈组，每组各20例。此研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：临床表现、直肠指诊、前列腺超声检查、血清PSA及尿流动力学检查诊断为前列腺增生，具有手术适应证，有固定性伴侣及规律性生活，术后能进行随访者。排除标准：具有手术治疗禁忌证；神经源性膀胱；性功能障碍；精神疾患。

两组患者一般情况及术中术后指标具有同质性，患者的具体资料见表1。

组别例数年龄(岁)前列腺体积(ml)手术时间(min)术后保留导尿时间(d)住院时间(d)常规手术组2068.45±8.1652.05±17.9561.30±14.536.45±1.007.20±1.58保留膀胱颈组2071.15±6.9361.10±30.9362.60±26.416.25±0.797.70±1.45t值1.1281.1320.1930.7041.043P值0.2660.2650.8480.4860.304

1.2手术方法：常规手术组，患者麻醉成功后取截石位。经尿道电切镜系统设置：电切功率140～180 W，电凝功率60～80 W。以膀胱颈和精阜作为解剖标准，从5～7点处开始切割前列腺组织至包膜层，边切边止血，远端不超过精阜，然后依次切除前列腺左侧叶、右侧叶、前叶等组织，动态监测生命体征变化。Ellik抽吸器吸出组织碎片，再次检查止血。留置F20～22三腔气囊导尿管[7-8]。保留膀胱颈组，基本操作同常规手术组，但在处理膀胱颈时注意保留具有内括约肌功能的环状纤维。

1.3逆行射精的判定及治疗：患者术后1个月进行随访，患者术后恢复良好后可进行性生活，并记录逆行射精的发生情况。逆行射精的判定标准为：患者性交时有射精动作和快感，但没有(或仅有少量)精液自尿道口射出，离心尿液检查有精子和(或)果糖。逆行射精的治疗：盐酸米多君片5 mg，性生活前30 min口服。正常进行3次性生活后评定治疗效果。

1.4疗效判定：有效：治疗后恢复正常射精，性生活后离心尿液检查无精子和果糖，或治疗后射精量较治疗前增多，但性生活后离心尿液检查仍有少量精子或果糖。无效：治疗后症状较治疗前无改善。

2 结果

常规手术组和保留膀胱颈组分别有15例和8例术后出现逆行射精，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，经药物治疗后17例(73.9%)有效；其中常规手术组9例(60%)有效，保留膀胱颈组8例(100%)均有效，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。患者无严重高血压、头痛、头晕、心动过缓等并发症的发生。

表2 患者术后逆行射精的发生情况及对治疗的反应[例(%)]

组别术后逆行射精有无对治疗的反应有效无效常规手术组15(75.00)5(25.00)9(60.00)6(40.00)保留膀胱颈组8(40.00)12(60.00)8(100.00)0χ2值5.0134.141P值0.0250.042

3 讨论

前列腺增生是导致中老年男性排尿功能障碍的最常见原因，以前列腺间质和腺体成分增生、前列腺增大、膀胱出口梗阻和下尿路症状为主要表现[9-10]。经尿道前列腺切除是治疗前列腺增生的有效方法，然而，部分患者术后会出现不同程度的性功能障碍，逆行射精既是一种常见的术后并发症，给患者造成极大的精神压力[11-13]。正常的射精过程是指在交感神经控制下膀胱颈部括约肌收缩、膀胱颈关闭，而尿道外括约肌松弛，尿道球部及会阴部肌肉节律性收缩，从而使进入后尿道的精液向前射出[14-15]。射精过程的任何一个环节出现障碍，均可导致逆行射精的发生。逆行射精的病因包括几个方面：①解剖结构异常：包括宽膀胱颈、尿道瓣膜、精阜囊肿、射精管开口异常以及手术导致的膀胱颈完整性破坏和尿道狭窄。②交感神经损伤：疾病、手术及创伤等原因导致的交感神经损伤，使尿道内外括约肌功能失调。③药物因素：α-肾上腺素能受体抑制药物的应用[16-17]。

经尿道前列腺切除术后逆行射精的发生主要与以下因素有关：①膀胱颈的完整性受到破坏：经尿道前列腺切除术要求术后膀胱颈口充分开放，以达到充分排尿的目的，这往往会导致膀胱颈部切除过多，使具有内括约肌功能的环状纤维结构受到破坏，在射精时膀胱颈不能关闭，从而导致逆行射精的发生[16]。②交感神经受损：在手术过程中电切和电凝时的热力损伤，局部的液体外渗；术后局部血肿形成，感染及纤维化均会导致交感神经受损，进而导致射精时尿道内括约肌和外括约肌的协同失调，进而导致逆行射精的发生[13]。为进一步探讨保留膀胱颈完整性在预防经尿道前列腺切除术后的作用，将患者分为常规治疗组和保留膀胱颈组，随访发现，常规手术组术后出现逆行射精的发生率为75%，保留膀胱颈组术后出现逆行射精的发生率为40%，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步阐明了保留膀胱颈完整性可减少经尿道前列腺切除术后逆行射精的发生。

前列腺切除术后逆行射精的治疗主要是病因治疗，对于手术导致膀胱颈完整性破坏的建议行膀胱颈成形术，但由于前列腺增生患者年龄较高、往往也没有生育要求，多数患者不接受手术治疗[18]。治疗的主要目的是减轻症状、减小患者的心理压力。目前以药物治疗增加交感神经功能，增加尿道内括约肌的收缩能力，达到关闭膀胱颈的效果[19]。米多君是一种选择性作用于肾上腺素α受体的激动剂，口服后在血液中转化为活性代谢产物脱苷氨酸米多君，直接作用于突触后，增强肾上腺素能活性[15，20]。笔者采用米多君治疗，也取得了较好的临床疗效，经药物治疗后总有效率为73.9%，其中常规手术组9例(60%)有效，保留膀胱颈组8例(100%)均有效，但对保留膀胱颈的患者效果更好，也间接证明了保留膀胱颈的必要性。对逆行射精患者采用按需服用的给药方法，减少了严重并发症的发生，增加了患者的依从性，也取得了很好的临床疗效。

综上所述，行经尿道前列腺切除术时，在保障通畅排尿的前提下，需尽可能地保留膀胱颈的完整性，可减少术后逆行射精的发生。对术后发生逆行射精者，采用米多君治疗可取得较好的临床疗效。