1-3-β -D葡聚糖、C-反应蛋白、白细胞计数在侵袭性真菌肺部感染中的诊断价值

李 爽，姜友珍，邓 辉，李莉红，邓承晓

(1.广西壮族自治区南溪山医院检验科，广西 桂林 541002;2.广西壮族自治区南溪山医院呼吸内科，广西 桂林 541002)

近年来肺部真菌感染的发病率呈逐年上升趋势，但肺部真菌感染早期诊断比较困难，一方面因为真菌感染早期无特异性的临床表现，另一方面是由于目前临床常用培养鉴定方法难以满足早期、快速诊断要求。一旦发生肺部侵袭性真菌感染(IFI)，患者预后差，死亡率高，故对该病早期诊断极其重要[1]，本研究联合检测血清BG、血清C-反应蛋白及白细胞计数在早期鉴别诊治侵袭性真菌感染肺炎患者中的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：随机选取2015年1月～2018年11月南溪山医院收治的IFI患者101例，临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)为(8.1±1.3)分，其中男71例，女30例，年龄21～95岁，平均61.1岁；选取同期南溪山医院收治的非真菌性肺炎患者103例，CPIS为(7.9±1.5)分，其中男71例，女32例，年龄13～91岁，平均63.1岁。病原体包括细菌、支原体、寄生虫、立克次体等。

1.2诊断标准：试验组明确为IFI患者，对照组为该院非真菌性肺炎患者(包括细菌、支原体、寄生虫、立克次体等病原体引起的感染)[2]。

1.3病例资料收集及治疗方案：记录人口学、基础疾病、病例入选24 h内有无感染性休克。在病例入选24 h内(基线)及治疗结束时进行肺部影像学检查，留取患者痰液(呼吸道分泌物)，抽血进行BG、CRP、WBC及肝、肾功能等血液学检查，同时对痰液进行真菌培养与涂片，记录各项实验室数据，其中白细胞分类计数以中性粒细胞百分率大于70%[3]为阳性。本研究为非干预研究，疑似真菌感染者在第一时间给予经验性抗感染治疗，药物选择参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[4]及流行病学调查，初次疗效评价后根据临床反应或药敏试验结果进行调整。研究期间怀疑合并其他部位感染时根据需要完善检查并调整治疗。

1.4实验室检测方法

1.4.1痰液的采集：采用支气管吸引物，有条件患者采用纤维支气管镜进行操作，取出痰液，分成3份，1份用于检测BG(免疫比色法)，1份用于真菌培养，1份用于痰液真菌涂片检查。

1.4.2痰液(呼吸道分泌物)的处理：采用配套试剂(稀释处理液)，使其液化后利于检测。

1.4.3静脉血采集：空腹抽取研究对象静脉血2管各2 ml，一管为普通管，不加任何抗凝剂，用于检测血清BG和血清CRP(免疫比浊法)；另一管为EDTA抗凝管，用于全血白细胞计数(电阻抗法及流式细胞术)。

1.5仪器与试剂：Roche P800全自动生化分析仪(罗氏公司)、金山川比浊分析仪(带配套痰液处理液及专用试管)(北京金山川生物公司)、Sysmex XE5000全自动血液分析仪(日本Sysmex公司)、高分辨率显微镜(日本奥林帕斯公司)白洋低速离心机(河北白洋离心机厂)；(G试验试剂盒购自北京金山川公司)、CRP试剂盒购自北京利德曼生物生化技术公司；革兰染液(美国贝索生物试剂公司提供)。

2 结果

2.1各组不同含量水平比较：IFI组痰液BG与血清BG在入院时与治疗结束时比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；IFI组痰液BG与非IFI组在入院时比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与结束时比较，差异有统计学意义(P<0.05)；IFI组血清BG与非IFI组在入院时比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与治疗结束时比较，差异有统计学意义(P<0.05) ；IFI组CRP在入院时与非IFI组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗结束时两组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，非IFI组较高；IFI组WBC计数在入选时与治疗结束时与非IFI组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

组别例数痰液BG(ng/ml)血清BG(ng/ml)血清CRP(mg/L)WBC(×109/L)IFI组101 入院时225.33±278.34216.92±274.0448.21±40.7214.17±3.73 治疗结束时40.35±45.4737.1±38.9716.07±13.097.39±1.98t值7.757.59-4-1.97P值0.0010.0010.7180.165非IFI组103 入院时12.47±6.47①11.77±4.35①71.91±42.62②15.20±3.77② 治疗结束时11.54±4.81①11.69±4.34①24.11±15.67①9.08±1.68②t值6.396.58-3.97-6.61P值0.0010.0010.0410.053

注：与IFI组比较，①P<0.05，②P>0.05

2.2IFI组分离菌株的比较：101例IFI患者共培养出真菌前三位的是白色念珠假丝酵母菌48例、光滑假丝酵母菌19例、热带假丝酵母菌11例。IFI组治疗入选时不同菌株各项检测指标比较见表2。

组别例数痰BG(pg/ml)血清BG(pg/ml)血清CRP(mg/L)WBC(×109/L)白念48299.79±303.32270.90±289.1552.51±35.8114.25±3.43光滑19175.6±233.13164.36±188.0947.27±35.7914.04±3.93热带11262.45±354.69260.38±354.4132.65±25.4413.26±3.58χ2值5.485.714.081.2P值0.0650.0780.130.548

2.3两组痰液涂片革兰染色查找真菌的阳性率比较：IFI组阳性98例，阴性5例；非IFI组阳性1例，阴性108例。经χ2检验(χ2=188.907，P=0.001)。

2.4IFI组入选时痰液BG ROC曲线分析：确定入选时痰液BG的临界值为57.9 pg/ml，其诊断灵敏度为89.3%，特异度为92.1%，其ROC曲线下面积(AUC)为0.917。

3 讨论

1-3-β -D葡聚糖(BG)普遍存在于除结合菌和隐球菌外的其他真菌细胞壁中，占真菌细胞壁成分的50%以上，是真菌特有成分，尤其以酵母样真菌含量最高，细菌、人和动物基本不含该成分[5]。发生侵袭性真菌感染时释放入血，动态监测其水平变化有助于鉴别真菌侵袭与定值并判断抗真菌疗效[6]。目前临床上对侵袭性真菌感染的早期诊断仅根据临床特征、症状、影响资料以及病原学测定结果进行“拟诊”或者“疑诊”，然而患者影像学资料和症状表现缺乏特异性，加上采取常规方式得到的病原学样本敏感性较低较易受到口咽部定植微生物的影响，从而无法进行确诊[7]。BG在真菌感染中的作用，可能与内毒素在革兰阴性杆菌感染中的作用类似，可刺激机体产生免疫反应，并被迅速清除。当真菌减少时，机体免疫系统将其迅速清除，而在浅部真菌感染时则无类似现象[8]。目前IFI感染是致实体器官移植及血液系统恶性肿瘤患者死亡的主要原因，最近数据显示重症医学科患者发生IFI感染的比例呈增高趋势[9]。CRP是一个非特异性炎性反应因子，在各种感染性疾病以及各种自身免疫性疾病均呈现不同程度的升高，因此单独检测血清CRP水平对明确感染以及何种病原体具有一定的局限性[10]。

本研究显示IFI组痰液BG与血清BG在入院时与治疗结束时差异均无统计学意义(P>0.05)；IFI组痰液BG与非IFI组在入院时差异有统计学意义(P<0.05)，与治疗结束时差异无统计学意义(P>0.05)；IFI组血清BG与非IFI组在入院时差异有统计学意义(P<0.05)，与治疗结束时比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明肺部真菌感染患者痰液中的BG含量在早期和治疗结束时与其血清BG含量有较好的一致性，表明痰液中BG也是早期诊断侵袭性肺部真菌感染的较好指标； CRP在入院时与非IFI组比较差异无统计学意义(P>0.05)，IFI组WBC计数在入院时与非IFI组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明C-反应蛋白、WBC均不能早期鉴别是否真菌感染、细菌感染。本研究还显示患者共培养出真菌前三位的是白色念珠假丝酵母菌48例、光滑假丝酵母菌19例、热带假丝酵母菌11例，各组BG水平含量相比较差异均无统计学意义(P>0.05)，这表明BG水平含量高低与感染菌株种属无关，因此不能通过BG水平含量来鉴别真菌种类，这与国内文献报道[11]相一致。

本研究显示入选时痰液BG有较高的灵敏度和特异度，确定入选时痰液BG的临界值为57.9 pg/ml，其诊断灵敏度为89.3%，特异度为92.1%，其ROC曲线下面积(AUC)为0.917。

综上所述，痰液BG在早期鉴别诊断IFI患者诊治中有较好的灵敏度和特异度，且联合检测痰液BG、血清BG、C-反应蛋白、白细胞计数在早期鉴别诊治IFI患者中有较高临床价值。