开放性骨折患者伤口分泌物的细菌培养及感染原因分析

李 悦,狄 勇,赵继磊

(廊坊爱德堡医院骨科,河北 廊坊 065000)

由钝挫伤或穿透性创伤引起的开放性骨折的特征是皮肤和软组织的破坏和暴露，伤口感染的风险增加和皮肤、骨骼的愈合延迟[1]，伤口的微生物环境可能会影响局部和全身防御反应、组织修复以及临床结果[2]。目前主要应用抗生素治疗和预防感染及治疗，但由于抗生素的滥用和超负荷使用，导致抗生素耐药性增加，使得开放性骨折感染逐渐偏高，治疗越来越棘手[3-5]。为有效预防和控制开放性骨折患者伤口的感染，及时为临床治疗提供准确的依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院2018年10月～2019年10月收治的240例开放性骨折患者为本次研究对象，患者共计240例，其中男189例，女51例，年龄15～60岁，平均(35±3.8)岁。受伤原因：砸伤28例(11.7%)，交通事故102例(42.5%)，刀伤17例(7.1%)，坠落伤36例(15.0%)，机械绞扎伤57例(23.8%)。根据开放性骨折Gustilo等的分类标准[6]分为Ⅰ度31例(12.9%)；Ⅱ度58例(24.2%)；ⅢA度71例(29.6%)；ⅢB度50例(20.8%)；ⅢC度30例(12.5%)。

1.2研究方法:开放性骨折由于有不同程度的软组织或骨组织损伤和缺失，所以与普通骨折不同，感染病理变化复杂，一般可以分为两类：一类是新开放性骨折(一般为新伤后6～8 h)；另一类是旧开放性骨折(指已经超过清创缝合时限或者伤口已经感染化脓)。

无菌条件下，用无菌棉拭子分别取患者在首次入院伤口清创前与第二次清创后(或手术后)8 h的分泌标本，将标本装入无菌管中送检，在入院2～5 d后，视患者具体病情再采集标本1～2次，装入无菌管送检。分别将标本接种在培养基中，在37℃的恒温培养箱中培养24 h，观察菌落的形态，然后进行革兰染色。依据《全国临床检验操作规程》进行菌株分离与鉴定，用TDR-200C型全自动微生物鉴定/药敏分析仪，确定细菌种属。在 BAP/CBAP培养基上将菌液涂抹均匀，粘贴药敏纸贴，将温度维持在37℃，培养18～24 h，测量抗菌药物抑菌环的直径，并判定敏感情况[7]。比较两组检出细菌对几种抗菌药物的耐药率。药敏结果按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2005年判断标准。

2 结果

2.1病原菌组成和感染情况：240例患者中在清创前的伤口分泌物经培养、分离、鉴定出194例病原菌，阳性率为80.8%(194/240)。 其中革兰阴性(G-)菌为主要致病菌，共128例，占66.0%(128/194)，革兰阳性(G+)菌66例，占34.0%(66/194)。清创后8 h的伤口分泌物经培养、分离、鉴定出50例，阳性率为20.8%(50/240)，χ2=72.01，清创后8 h与清创前阳性率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 病原菌组成和感染情况

病原菌分类清创前菌株数检出率(%)清创8 h后菌株数检出率(%)大肠埃希菌G-4523.21326金黄色葡萄球菌G+4422.71122铜绿假单胞菌G-3317918肺炎克雷伯菌G-2814.4714鲍曼不动杆菌G-157.7510表皮葡萄球菌G+147.248阴沟肠杆菌G-84.112奇异变形杆菌G-73.700

2.2主要致病菌对不同抗生素的敏感性比较：通过比较致病菌对不同抗生素敏感性，发现致病菌对第三代头孢菌素和万古霉素具有很高的敏感性，杀伤性较强，而对青霉素的敏感性最低，可能与青霉素的滥用和超负荷使用，引起致病菌的耐药性有关。见表2。

表2 致病菌对不同抗生素的敏感性比较(%)

抗生素大肠埃希菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌青霉素4.315.83.76.94.6丁胺卡那霉素88.175.798.484.938.6氯霉素87.97.433.742.597.2环丙沙星90.551.470.481.340万古霉素10010010010099.6头孢唑啉61.573.764.874.843头孢他啶93.485.890.488.274.9泰能3.690.795.894.393.5

3 讨论

本研究结果表明，革兰阴性(G-)菌为主要致病菌，是引起开放性骨折感染的主要致病菌，并且清创前和清创后8 h比较，革兰阳性率在清创后的比例明显降低(χ2=72.01，P<0.05)。比较致病菌对不同抗生素的敏感性发现，致病菌对第三代头孢菌素和万古霉素具有很高的敏感性，杀伤性较强，而对青霉素的敏感性最低，可能与青霉素的滥用和超负荷使用，引起致病菌的耐药性有关。通过研究结果得出，骨科开放性伤口的感染主要为革兰阴性菌，并及时采取相应的措施对伤口进行及时清创，防止出现感染。

目前创伤手术中的感染被认为是严重的并发症，因为它们甚至在年轻患者中也经常导致持续的残疾，这通常是由于骨髓炎或缺血性骨不连引起的。在最近的几十年中，已经开发了几种治疗方法，如开放性伤口治疗以及将合成皮肤替代物应用于伤口闭合，这些过程都伴随着坏死组织的清创术，从而开始周围软组织的再生[8]。对于复杂伤口(包括外伤[9])的现代治疗选择是应用通过真空辅助伤口闭合(VAC)治疗系统提供的阴性伤口治疗[10]。事实证明，VAC治疗可有效治疗包括复杂性糖尿病足溃疡在内的慢性伤口[11-12]，与标准治疗相比，伤口愈合的比例更高，愈合速度更快，截肢次数也可能更少。其他成功的应用包括在重建手术中可靠地固定网状植体[13]，胸骨骨髓炎的治疗[14]和烧伤创口的闭合[15]。

骨合成后的术后感染位于身体的不同区域，因此感染原因是多方面的，患者的流行病学特征和合并症(如代谢疾病)也有所不同。此外，在治疗过程中必须面对细菌参数(如细菌组合，细菌的鉴定，治疗期间微生物菌株的变化)和软组织创伤的巨大多样性。尽管在创伤护理和管理方面取得了进步，但感染仍然是世界上数百万伤口患者死亡，发病和经济中断的主要原因[16]。即使在有抗菌药物的情况下，抵抗微生物仍然面临挑战。关于宿主-病原体关系的基本方面以及对感染的免疫反应的复杂性，仍有许多知识要学习。为了开发新的疗法，需要对感染后宿主中触发的事件有详细的了解。