快速康复理念预防老年髋部骨折术后谵妄效果的临床分析

杨迪 唐理英 徐亚非 刘超

术后谵妄（post operative delirium，POD）多发于老年手术患者，POD的发生多基于病理生理和各种复杂的病因学基础[1]。髋部骨折（hip fracture，HF）是老年患者的常见骨科病情，手术可帮助恢复髋关节功能，但因老年患者机体功能下降，对手术应激反应大，再加上合并疾病的影响，术后极易发生POD[2]。快速康复理念（fast track surgery，FTS）的应用在老年骨折围术期发挥了重要的作用，通过对本院2016年相似病例的分析发现，FTS的实施可能起到预防POD的作用，但目前国内关于FTS和POD的研究还较少[3]。因此，为探讨FTS是否能起到预防和减少POD的作用，本研究以本院2019年1月—10月60例HF老年患者为例，探讨FTS的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2019年1月—10月60例HF老年患者，所有患者均行手术治疗。根据入院顺序不同分组，B组30例中男女各有5、25例，平均（72.78±12.06）岁；A组30例男女各有7、23例，平均（70.53±10.72）岁。本研究上报本院伦理委员会，并获得批准，利用统计学软件对各组患者基线资料进行统计分析，结果差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）结合病史、CT和MRI明确髋部骨折者；（2）符合手术指征者；（3）患者本人或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）既往有精神病史者；（2）未顺利完成手术者；（3）患者本人或其家属不同意参与研究者。

1.2 方法

A组采用传统康复方案，术前3天开始予以缓泻剂口服，术中避免使用会引发谵妄的药物，术后采用自控镇痛；B组实施FTS方案，具体如下。

（1）术前。术前评估患者营养状况、水和电解质平衡情况、精神状态、伤前活动度和功能，明确有无内科并发症；针对存在低蛋白血症、贫血等情况者，如病情允许，可先纠正贫血和低蛋白血症情况，避免影响手术；合并存在高血压、糖尿病等慢性老年病者，要评估其情况，控制好血糖、血压水平，协助患者行CT或MRI等影像学检查，并加强对手术风险的评估，进行多学科协作诊治，制定手术方案。术前根据疼痛分级管理使用预防性镇痛药物，于手术前即开始服用0.2 g西乐葆（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格：0.2 g/粒），2次/d，次选0.1 g曲马多缓释胶囊（贵州益康制药有限公司，国药准字H10980122，规格：0.1 g/粒），2次/d，10 mg美施康定片 [萌蒂（中国）制药有限公司，国药准字H10980263，规格：10 mg/片]，1次/d。对于焦虑患者，可于术前使用抗精神疾病药物，比如氟哌啶醇：术前用静脉泵以0.1 mg/h速度泵入0.5 mg氟哌啶醇（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020555，规格：1 mL：5 mg ）；或术前30 min还可静脉滴注1 g磷酸肌酸钠（哈尔滨莱博通药业有限公司，国药准字H20054352，规格：1.0 g/支）。

（2）术中。麻醉期间做好疼痛管理，选择合适的麻醉方式；术中少用或不用可能诱发谵妄的药物，比如抗胆碱类药物——苯二氮卓、七氟醚、氯胺酮；全麻时可采用BIS监测仪监测麻醉深度，减少麻醉药物用量，保证麻醉效果；选择右美托咪定、丙泊酚等进行麻醉诱导和维持麻醉；老年髋部骨折患者年龄大，合并症多，全身麻醉可能影响患者血流动力学的稳定性，因此有条件的可选择区域阻滞麻醉。

③术后。为预防POD的发生，术后还应加强对患者精神、思维、意识水平等情况的监测，及时观察POD发生的前兆和临床表现，及早做出判断。参照美国精神病学协会《精神病的诊断和统计手册》第4版（《diagnostic and strtistical manuaIV， DSM-IV》）制定的CAM的标准[4]评估患者POD情况，记录POD可能危险因素，包括年龄、合并疾病、低氧血症、麻醉方式、手术时间、术中失血量、术后疼痛评分，发现异常及时处理。为预防POD发生，还要加强对疼痛的管理，选择最优化的术后镇痛方案，比如非阿片类的镇静药物，以最大程度的减轻疼痛、减少谵妄的发生；如果要使用阿片类药物，可首选口服方式，因为口服镇痛药经过胃肠道吸收，血药浓度低，而静脉或肌注药物直接透过血脑屏障，增加谵妄的发生风险。另外，使用PCIA和外周神经阻滞麻醉，可避免使用阿片类药物，也能减少硬膜外镇痛发生低血压的风险；也可采用NSAIDs镇痛，尤其是NSAIDs复合舒芬太尼时，在镇痛的同时不会引起患者呼吸抑制，从而降低术后缺氧风险，而缺氧是引起谵妄的危险因素。另外，在康复团队的辅助下，使患者尽快恢复到术前状态，减少卧床时间，均能减少谵妄的发生。

1.3 观察指标

记录并比较各组患者住院时间和花费，统计两组患者POD发生情况；采用髋关节功能评分（Harris hip score，Harris评分）[5]、功能独立性评定（functional independence measure，FIM量表）[6]评价术后半年各组患者肢体功能、生活独立性情况。Harris评分分为疼痛、畸形和活动度等十个项的评价，满分为100分，分数越高表示髋关节功能越优；FIM评分包括7级6类18项，每项满分7分，总分126分，分数越高表示生活能力越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 POD发生情况比较

B组术后仅1例发生POD，发生率为3.33%；A组术后6例发生POD，发生率为20.00%，两组对比差异有统计学意义（χ2=4.043 1，P＜0.05）。

2.2 住院时间和花费比较

B组住院时间、住院花费少于A组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.3 Harris、FIM评分对比

随访半年，B组Harris、FIM评分优于A组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

3 讨论

近几年，FTS在骨科手术中的应用受到广泛关注，作为一种新颖的模式，FTS基于多学科合作基础上，提出一系列优化措施，目的在于降低患者手术应激，最大程度的减轻手术给患者带来的影响，从而达到加速患者康复[7-8]。对于老年髋部骨折手术（HFS）患者来说，FTS的实施有助于术后加快康复，与传统处理方式比较，FTS主张采用术前预防性用药来预防和减少术后疼痛、术后中枢神经调节紊乱，积极处理谵妄诱因[9]。术中通过改变麻醉方式、采用BIS监测或避免不合理用药来实现满意的麻醉效果，并最大程度降低谵妄的发生率[10]。术后加强评估，选择最优的术后镇痛方式，为术后谵妄的预防提供更多的选择[11]。通过康复治疗尽快使患者恢复到术前状态，均能得到满意的效果。

表1 住院时间和花费比较（）

表1 住院时间和花费比较（）

组别 住院花费（元） 住院时间（d）B 组（n=30） 12 035.47±247.13 11.82±3.40 A 组（n=30） 15 145.76±308.44 17.25±4.33 t值 8.177 0 4.028 8 P值 0.000 0 0.023 5

表2 Harris、FIM评分对比（分，）

表2 Harris、FIM评分对比（分，）

组别 Harris FIM B 组（n=30） 80.52±6.28 91.14±9.94 A 组（n=30） 72.10±6.34 76.63±7.64 t值 4.891 5 4.550 2 P值 0.000 0 0.000 1

谵妄是一种急性脑综合征，常见于老年患者，尤其是受到手术应激影响后更容易发生谵妄[12]。POD是老年HFS后常见的并发症，相关统计指出[13]，老年HFS后约有1/3的患者会出现POD，POD的发生不仅严重影响患者的康复，更可能延长康复时间、增加多种并发症风险。如何预防谵妄一直以来都是本院关注的焦点，而要预防POD发生，关键在于明确POD的病因。为了解POD发生原因，对本院2016年86例相似病例进行回顾，结果发现术后有34.8%的患者出现POD，而4例接受FTS的患者均为出现POD。这也提示我们，FTS可能有预防POD的作用，由此我院开始对老年HFS患者实施FTS，以观察其对POD的影响。

从本次研究结果来看，B组POD发生率3.33%少于A组20.00%（P＜0.05）。B组住院时间和花费少于A组（P＜0.05）。B组术后Harris、FIM评分优于A组（P＜0.05）。这表明，FTS的实施有助于预防或减少POD的发生，并且有益于患者术后康复，对缩短住院时间、减少住院费用有积极意义。FTS术前多学科会诊，评估患者POD风险，术前予以预防性用药和多模式镇痛，术中选择合适的麻醉方式和麻醉药物，术后加强评估，以最优的镇痛方式等围术期治疗措施，有效预防谵妄的发生。

综上所述，FTS的实施有助于预防老年HFS后谵妄，更能促进预后，减少住院时间和花费，提高患者肢体功能和生活能力。