我国长期照护保险制度立法评析和完善

宋志飞

(中南大学法学院，湖南长沙410006)

全国老龄办公布的数据显示，截止到2017年底，我国60岁及以上老年人口高达2.41亿，占总人口数17.3%。2019年政府工作报告指出我国60岁以上人口已达2.5亿，约占总人口的17.7%。国家卫计委预测，到2020年，我国60岁及以上老年人口将达2.55亿左右，占总人口的17.8%左右。预计到2050年前后，我国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%。根据联合国的相关规定，这一切的数据无疑表明一个事实：我国已进入老龄化社会，并且老龄化程度进一步加深[1]。

我国自进入老龄化社会以来，社会经济状况发生了许多前所未有的变化，物美价廉的劳动力优势逐年减少，单纯依靠人口基数带来的红利下降，经济发展速度放缓，社会问题不断出现。其中最典型的便是老年人的生活生存问题，包括老年人退休年纪延长、就业率不断增高、收入水平下降、因病致贫、因老返贫风险高，半失能、失能人口数量增加，护理需求不断上升，公民对老年期生活准备不足等养老问题日益突出。为了让老年人“老有所养、老有所依”，给老年人一个幸福安康的晚年生活，我们应积极学习国外立法经验，结合中国特色社会主义基本国情，加快建立长期护理保险法制的步伐。

一、长期护理保险制度相关理论

1.长期照护相关概念介绍

长期护理(Long-term care，简称LTC)指的是在一个比较长的周期内，对部分丧失或者完全丧失生活自理能力的人提供护理、医疗、照顾乃至心理安慰等在内的持续性的护理服务，一般认为不能自主进行上下床、进食、如厕、室内行动、穿衣、洗澡这6项日常起居活动中的3项或以上，即认为应提供护理服务。其中1-2项不能自主完成的，叫做“轻度失能”；3-4项不能独立进行的，叫做“中度失能”；5-6项无法做到的，叫做“重度失能”。“轻度失能”和“中度失能”属于半失能，生活基本无法自理。重度失能生活完全无法自理，需要护理人员全天候照顾起居生活[2]。长期护理按照护理场所的不同一般分为专业机构护理和非专业机构护理，前者主要指医疗机构、疗养院和养老院，后者包括家庭护理和社区护理。

长期护理保险(Long-term care insurance，以下简称长护险)，我国学者多称之为长期照护保险，根据保险的分类标准，属于人身保险中健康保险的一种，指的是由政府、用人单位、职工等一方或多方主体出资设立的，旨在为失能或半失能人员提供基本生活照顾以及与基本生活密切相连的护理医疗提供服务或资金保障的社会制度。

长期护理保险制度，根据实施主体的不同，可分为社会型长期护理保险和商业型长期护理保险。前者具有社会保险的属性，由政府作为管理者，采用强制的手段，保证人人参保，典型国家包括德国、日本和韩国。后者是商业保险的一种，由保险公司作为运营主体，自愿参保，带有强烈的商业化色彩，例如美国。两种护理保险模式不尽相同，但并无好坏之分，它们各有千秋，同时也有共同之处，仔细研究国外的发展历史，比较分析它们的异同，可为我国建立健全长期护理保险法制提供借鉴。

2.长期照护制度法律关系

长期护理保险法与社会保险法的其他四类社会保险法制相比，类似健康保险(医保)法，是法律关系结构中最为复杂的社会保险法律关系结构，因为不仅涉及法律主体多元化，不只是像一般保险法律关系的保险人、被保险人参与其中，而且法律主体还包括养老服务(长期照护)机构、社区服务机构等保险辅助人。以下长期护理保险法律关系图示(图1)更能直观地体现不同法律主体间的法律关系构造。

图1 长期照护保险法律关系结构图示

二、我国长期护理保险制度法制体系与实践现状

1.长期照护制度的法制体系

我国对于长期护理保险制度的探索始于2006年，至今为止，国务院及有关部门已经出台了29项涉及长期护理的规范性文件，但由于我国还未正式建立长期护理保险法制，所以这些规范性文件从法的阶级上看，大部分是部门规章；从内容上看，主要包含三个方面，一是有关长期护理的服务保障，为应对日益加深的人口老龄化，提出建立从家庭到社区再到专业机构的全方位的护理保障，制定统一的质量标准和规范体系；二是支持鼓励引导商业保险公司积极参与长期护理保险事业的发展，开发形式多样的保险品种以满足投保人的个性需求；三是人社部发布的人社厅发〔2016〕80号《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》提出开展试点工作，参照国外长期护理保险不同模式，各试点模式也不尽相同。表1为近些年我国关于长期照护的主要规范性文件及相关内容。

表1 我国2006—2018年关于长期照护的主要法律法规和政策

2. 长期照护制度的实践现状

(1)制度层面缺乏统一的法律制度保障

从表1可以看出我国目前出台的关于长期照护制度的规范性文件中，大部分是国务院下属部门出台的部门规章，相比《社会保险法》《老年人权益保障法》来说位阶较低；从内容上看，大多数文件都是原则性规定，并无可供具体操作的运行规则和统一的实施标准体系。因此，在制度的实施过程中，各试点地区制定的规章各不相同，提供的服务水平也参差不齐。另外，由于法制不健全，监督机制也难以实施。这些问题间接导致了失能老人投保后未能享受应有的服务水平，损害了权利人的正当权益。

(2)服务水平较低未达到投保人的期望

从护理时间上看，日本为失能等级不同的失能人士提供32～100分钟/日的护理服务，德国为中度、重度和极重度的失能群体分别给予1.5、3、5小时/日的服务，特别人士甚至高达7小时/日。上海市借鉴德国经验，将失能人士按照健康状况不同分为轻度失能、中度失能、重度失能，并分别给予3、5、7小时/周的包括日常生活照料和专业医疗护理在内的服务。从对比中可以看出，发达国家在为失能老人提供的照护时间上远远大于我国。从服务质量上看，由于监督机制的缺乏，各地服务水平不一，有些地方甚至出现了用陪老人下棋、聊天、打牌等方式来应付工作。以上种种问题的出现，与投保人参加长期照护保险的初衷大不相同，打击了投保人参保的积极性。

(3)现行法制对家庭护理的扶持力度较低

长期照护既不同于社会上的家政服务，也不同于养老服务，与两者相比，长期照护不仅照料失能群体日常起居生活，还需提供专业的医疗护理服务。家庭护理是长期照护中费用较低又高效便民的一种方式，一方面它的实施地点位于老人的生活场所，有利于降低成本以及减轻老人的心理压力。另一方面，家庭护理可由老人的亲朋好友实施。根据第四次全国城乡老年人生活状况调查的数据，需要被照护的老人中95%是居家护理，主要由配偶照护，其次是儿子儿媳，最后是女儿及其他家属。由此可见，家庭护理在我国长期照护制度建设中发挥着基础性作用，应予大力支持其发展。但实际上，现行的法律制度对机构护理和家庭护理的扶持力度相差不大。以上海为例，在长期照护保险的报销范围内，居家护理可以报销90%，机构护理则是85%，二者仅相差5%，并没有发挥明显的鼓励引导作用。

(4)资金来源过度依赖医保基金

我国当前15个试点城市中，大部分城市长护险资金来源于医保统筹基金以及医保个人账户，除少数几个城市政府财政补贴力度较大外，其他城市仍是依赖于医保基金。从长远来看，这种依赖医保基金的筹资模式并不科学，不具有持续性。因为医疗保险和长期照护保险是两种完全不同的保险制度，二者针对的参保群体和提供的服务内容均不相同，长护险主要聚焦于失能老人，提供生活照料服务和满足基础性的医疗护理需求，因此建立健全长护险制度不能完全依靠医保基金。

三、 长期照护保险制度域外国家立法经验

美国、德国是世界上主要的发达国家代表，由于经济起步早、发展快，所以人口老龄化也出现得较早，程度较之其他国家而言更深。为了应对人口老龄化，解决人口老龄化所带来的一系列经济问题和社会问题，两个国家均进行了大量的探索实践，立法上建立了各有特色的规则制度，同时也给世界各国立法提供了经验和参考。

1.美国长期照护保险法制的形成及基本内容

美国进入人口老龄化社会较早，1950年美国65岁以上人口达到1 227万，占总人口的8.1%。1960年，老年人口总数达到1 656万，比例提升至9.2%。老龄化的出现使美国成为世界上最早诞生长期护理保险的国家，20世纪70年代，民间开始推行养老院保险，其实质就是长期护理保险，只是当时的保障范围还不包含家庭护理[3]。1965年，美国颁布《老年人法案》，为美国的老人提供医疗、健康、住房和社会服务专案。根据这个法案，不同的政府结构、咨询委员会、相关的高龄会议和其他行政组织根据国家和当地水准实施所有和老人相关的政策和专案。作为以老年福利问题为核心的专法，《老年人法案》颁布之初相当简单，后续经过不断修正补充，内容日趋完备。为了具体贯彻执行《老年人法案》，美国在颁布法案的同年成立了老龄管理局(U.S. Administration on Aging，简称AoA)。同年，医疗照顾计划伴随社会保障法修正案应运而生，主要向65岁以上人口提供覆盖医疗费用的保险。

纵观历史上的美国老人，二战后尤其是1965年后的他们已经变得越来越富有、健康、主动。1963年，美国共有1 700万65岁以上年龄人口，其中约有1/3的老人生活在贫困之中。从1965到2010年，美国65岁以上人口的贫困率从近30%降至不足10%，老年人口的经济状况得到明显改善。美国经济的繁荣带动了老年人财富的积累，进而推动了长期护理保险制度的发展。1996年，美国出台《联邦健康保险可转移与说明责任法案》(HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct，简称 HIPAA)，使长期护理保险进入千家万户，成为老年人生活中必不可少的一部分[4]。

美国的长护险法律制度主要包括以下基本内容：(1)从覆盖范围来看，对投保人年龄没有要求，任何年龄段的美国公民均可自愿选择是否投保，但从投保人年龄分布来看，与世界各国相似，投保人仍以老年人为主，其中65岁及以上人数占60%[5]。(2)从投保方式来看，与一般的人身保险相似，商业长期护理保险也是采用保险合同方式，保险人为商业保险公司，投保人包括个人和单位，前者包括没有固定工作的自由职业者、个体户等，后者主要是指雇主为雇员购买保险，据统计，美国已有10,000家以上单位为职工购买了长期护理保险。(3)从护理服务分类来看，按照服务内容有专业性长期护理和非专业性长期护理；按护理环境分为护理机构护理、社区护理和家庭护理。家庭护理虽然起步较晚，但由于其费用低昂、快速便捷、易于接受等优点，发展迅速，日益扩大。(4)从保险费用来看，长期护理保险费用与被保险人投保时的年龄有关，确定保险费用后，一般不会随着被保险人的年龄增长或健康状态的变化而调整。

美国的长期护理保险制度虽然规则比较科学，但在实施过程中仍是产生了许多问题，如国家财政压力激增，中低收入者因周期过长、费用过高而难以承担等。为了解决上述问题，美国政府陆续采取了一系列改革措施，如长期护理合作计划(Long Term Care Partnership Program，简称LTCPP)，其规定：个人如购买了经过政府批准的保单，则财产审查的限额可放宽至保险保单的现金价值。2010年3月，美国政府颁布《社区生活辅助服务法案》(TheCommunityLivingAssistanceServicesandSupports，简称CLASS)，目的在于完善基础设施，缓解家庭护理者的压力，帮助依赖一方的人群维持社区生活中的独立性等。同月，奥巴马签署《病人保护与可负担的保健护理法案》(thePatientProtectionandAffordableCareAct，简称PPACA)，其限制了保险公司某些非正当权利，保障了投保人的权益，从而进一步规范和促进长期护理保险市场，缓解医疗护理保险压力。

2.德国长期照护保险法制的形成及基本内容

德国于1994年通过《护理保险法》首次规定护理保险制度，并于1995年5月1日起正式施行。为健全护理保险制度的体系，德国政府又在2007年10月颁布了《护理保险结构性继续发展法》，并于2008年7月起开始施行，从而使德国一跃成为世界上护理保险制度比较完善的国家之一。

德国的长期照护保险法律制度主要包括以下内容：(1)从保险对象来看，由于政府实施“护理险跟随医疗险”的原则，所以绝大部分的人都能够享受到长期护理保险服务，据统计，有90%的公民参加了社会长期护理保险，9%的人购买了商业长期护理保险，具有极高的覆盖性[6]。(2)从服务类别来看，按照护理环境的不同，可分为家庭护理和社会护理，家庭护理可以由亲属人员进行护理，也可由专业的护理机构上门服务；按护理强度的不同，又可分为中度护理、重度护理和最重度护理。(3)从保险费用来看，由于德国政府实施社会性质的护理保险制度，所以保险费用因被保险人的身份不同而不同。如对于失业工人，由劳动局进行支付；对于退休工人，由工人和养老院各自支付50%；对于领取社会救济的工人，由主管的社会福利机构支付保费。商业性质的护理保险则与美国相似，保费与被保险人投保时的年龄有关。(4)从保险给付来看，与社会护理相比，家庭护理可享受更优惠的待遇，例如可申请补贴。另一个特色便是服务的给付是双方预先协商一致的，无论是支付保险金或是直接提供服务，在投保时便已经商量一致，之后无法变更。这种公益性质的保险在体现公平原则的同时，也在一定程度上阻碍了被保险人的个性化需求。

综合来看，我们可以发现德国并非实施一刀切的社会型长期护理保险，仍给商业型护理保险余留了发展空间。在长期照护险制度的实施过程中，也引起了许多争论。如是否要废除商业型保险，只留下社会型保险？还有诸如保险费用是固定费率还是与年龄相关联等等。这都有待进一步观察和探索。

四、我国长期照护保险法制之完善

1.建立健全长护险法律法规体系

良法乃善治之前提。长期照护保险工作的有序开展，离不开法律的制度保障。如日本在积累了多年调研经验后，于1997年制定《护理保险法》，其中详细规定了保险对象、筹资方式、评估标准等内容[7]。我国目前处在试点阶段，立法机关没有制定完备的法律制度。但在试点工作收尾、积累机制运行经验后，建议全国人大制定统一的适用范围及于全国的长期照护保险制度，在法律层面给予制度保障，使司法裁定、执法实践中有法可依，从而更好地保障投保人的正当权益，让老年人老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安。

2.政策上应支持商业保险机构准入市场

根据我国目前的国情，“一步走”进入全民皆保的社会型长期照护模式难以达到，因此可以借鉴国外经验，分为“几步走”。在初级阶段，应当鼓励商业保险公司进入市场，用民间资本的力量促进市场的茁壮成长。例如青岛市2012年实施长护险制度后，鼓励民营机构参与，迅速地扩大了市场的规模。另一方面，为了给失能群体提供高水准、专业化的照护服务，政府应引导高校加强培养照护人力。目前上海市已将医疗护理、养老护理从业人员作为一种新职业，纳入国家职业资质，配备专业的培育考核机制。

3.立法上更加鼓励支持家庭护理的发展

与社区护理、机构护理相比，家庭护理中的照护者与被照护者具有情感熟络的天然优势。其次，家庭护理可以降低护理成本、节省社会医疗资源。以德国为例，在投保人选择的服务提供方式上，68%的人选择了家庭护理。并且，家庭护理中，选择医疗机构上门提供服务的人仅占13%，而选择现金支付由家庭成员照顾的比例占到了72%。除此之外，德国政府为促进家庭护理的壮大，还为家庭照护者出台了诸如提供免费医疗咨询、护理培训、带薪休假等福利机制。我国自古以来就有着“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的优良传统，在长期照护制度的建设中，应联系当前经济新常态的实际，把家庭护理作为基础性建设工作，以便满足日益增长的护理需求。

4.资金来源应拓宽渠道筹集保险资金

目前实施长期照护保险的国家中，保险资金有来自于单位及个人单独缴费，也有来自单位缴费、个人缴费以及政府财政补贴相结合的方式。如日本，长护险的资金由被保险人缴纳50%，都道府县和市町村各承担12.5%。我国试点中，既有一元筹资模式也有多元筹资模式[8]。如青岛和长春采取从医保基金划拨资金，单位及个人无须缴费。上海和南通则是多渠道筹资，上海的保险资金由个人和单位以及市、区财政共同承担，南通则包括了医保基金、政府补助、社会团体和个人捐款以及社会福利彩票基金。从长远来看，后者的筹资模式明显优于前者。长期照护保险作为一项社会公共事业，其发展不能仅依靠一方主体的力量，最终仍是需要政府、企业、个人三方主体的共同努力。

结语

长期照护保险制度是我国社会保障体系中的一个基本组成部分，是我国政府加强法治建设、完善人权保障的重要举措。目前长期照护保险制度在我国仍处于试点阶段，在15个试点地区积累了广泛的运行经验之后，下一步将正式通过立法统一规定长期照护保险制度的具体内容。立法时应首先立足于我国老龄化愈发加深的国情，其次借鉴域外国家应对老龄化的立法经验，以完善中国特色社会主义法治体系，更好地保护失能老人等弱势群体的合法权益。