绝经后骨质疏松症对颈后路椎板成形术的影响

樊清馨，贾宇涛，刘洋，贺超，李玉乔，孙天威

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市人民医院脊柱外科，天津300131）

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种系统性的骨骼疾病，以骨密度降低、骨组织微结构退化、骨骼脆性增加、易发生骨折为特点。绝经后骨质疏松（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是OP 中最常见的一种，主要发生于绝经后妇女。目前，全世界约有2 亿绝经后妇女被诊断患有PMOP，髋部与椎体骨折的发病率、死亡率以及医疗费用等是该疾病最突出的问题[1]。有研究证实，骨密度与脊柱手术预后有密切的关系。Oh 等[2]发现椎间融合器的下沉与术前骨密度（bone mineral density，BMD）明显相关，t 值＜-3.0 的OP 患者在后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）术后发生重度（＞3 mm）椎间融合器下沉的风险明显增加。Weiser 等[3]也发现BMD 与椎弓根螺钉稳定性密切相关。骨水泥联合螺钉固定技术可以有效减少OP 患者术后的螺钉松动风险[4]。Ohtori 等[5]发现接受特立帕肽治疗的OP患者椎弓根螺钉松动的发生率显著降低。目前，颈椎板成形术是对颈椎管狭窄安全有效的减压方式之一[6]。然而，PMOP 对颈椎板成形术预后效果的影响至今尚未得到证实。本研究以行颈后路椎板成形术患者为研究对象，通过对比伴或不伴有PMOP 患者术前、术后资料的差异，分析PMOP 对患者手术的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013 年1 月—2017 年6 月接受颈后路椎板成形术患者的资料。入选标准：（1）行单一颈后路椎板成形术。（2）术后随访满2年。（3）≥50 岁绝经妇女。排除标准：（1）在术前6个月使用雌激素、糖皮质激素、雄激素、合成代谢类固醇、磷酸盐或药物剂量钙（每日超过1.0 g）或维生素D（每日超过1 000 国际单位），或在前2个月使用噻嗪类利尿剂治疗的药物史。（2）术前、术后有其他手术史、外伤史、肿瘤史、结核病史。（3）术中采用前后路联合手术。（4）继发性骨质疏松症。最终纳入患者173 例，手术年龄52～80 岁，平均年龄（63.23±10.73）岁。根据患者是否合并PMOP[诊断标准：绝经后女性在排除代谢性骨病的前提下，双能X 线骨密度仪（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）测定的中轴骨或者双侧股骨近端骨密度的t≤-2.5]分为绝经后骨质疏松组（PMOP，n=62）与非绝经后骨质疏松组（non-PMOP，n=111）。

1.2 影像学检查 患者在术前、术后及随访行颈椎正位、侧位以及屈伸位平片，测量颈椎曲度、颈椎活动度（ROM）。CT 评估锚钉松动（定义：锚钉周围的光圈征改变＞1 mm）以及钛板移位（定义：钛板位置任意方向改变＞3 mm）情况[7]。

1.3 临床评估 颈椎功能障碍指数（NDI）是一个包含10 项问题的调查问卷，每个问题有6 个选项，每个答案的对应得分从0 到5。最后，通过公式：NDI（%）=[所有项目总得分/（完成项目数×5）]×100%得出结果。采用JOA 评分评价神经功能并通过公式：（术后总分-术前总分）/（17 -术前总分）×100%计算JOA 改善率。采用VAS 评价颈肩痛改善情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件对所有数据进行统计学分析。所有计量资料以(±s 表示。采用t检验、χ2检验、以及校正χ2检验比较两组患者资料的差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前基本资料 比较骨密度测量结果发现，PMOP 组L1～L4 BMD 平均（0.70±0.09）g/cm2，t值平均为（-3.13±0.42），两指标均明显低于non-PMOP组（均P＜0.001）。血生化检测结果表明，PMOP 组血镁浓度较non-PMOP 组低（P＜0.001），而血钙与血磷浓度无明显差异（P＞0.05）。骨代谢标志物检测结果发现PMOP 组β-CTX、TPINP 与PTH 较non-PMOP组升高（均P＜0.001），25-（OH）D 较non-PMOP 组降低（P＜0.001）。其余基本资料无明显差异，见表1。

表1 两组患者一般资料对比Tab 1 The difference of demographic information

2.2 术前并存疾病比较 PMOP 患者相较于non-PMOP 患者在术前更容易伴有并存疾病，这些关联中最显著的是高血压（72.58%，χ2=15.471，P＜0.001）、高血脂（61.29%，χ2=15.39，P＜0.001）以及糖尿病（59.68%，χ2=31.25，P＜0.001），见表2。

2.3 手术及住院资料比较 对手术及住院资料分析显示，PMOP 患者较non-PMOP 患者的手术时间短30 min 左右（P=0.022），手术类型、切口长度、术中失血量、术后引流量及住院时间均无明显差异（均P＞0.05），见表3。

表2 两组患者术前并存疾病对比[n（%）]Tab 2 The difference of preoperative comorbidities[n（%）]

表3 两组患者手术及住院资料对比Tab 3 The difference of operation and hospital information

2.4 预后效果比较 随访发现，PMOP 组相较于non-PMOP 组在随访2 年后更容易出现锚钉松动（P=0.029）以及钛板移位（P=0.036），然而在临床效果评价（VAS、JOA、NDI、ROM 以及C5 神经根麻痹）方面，两组无明显差异（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者预后资料对比Tab 4 The difference of outcome datas

3 讨论

目前，我国已有2.1 亿人口超过60 岁，也是全球老年人口绝对数最大的国家。随着老龄化问题的加重及内固定物在椎板成形术中的广泛应用，PMOP 对椎板成形术的的影响有研究的意义。

绝经史以及BMD 是PMOP 诊断的主要标准，血清TPINP、PTH、25-（OH）D 是骨形成标志物，β-CTX 是骨吸收标志物。在该项研究中，根据PMOP诊断标准，测量了纳入患者腰椎的BMD 与骨代谢标志物[β-CTX、TPINP、PTH 与25-（OH）D]水平。结果发现PMOP 组腰椎的BMD t 值显著低于non-PMOP 组[（-3.13±0.42）vs.（-0.58±0.41），P＜0.001]，β-CTX、PTH 与TPINP 的血清水平均增加，25-(OH)D 的血清水平降低。上述结果与之前的研究结果一致，提示女性在绝经后骨转换水平增高[8-9]。另外，研究发现PMOP 患者的血镁水平降低，但血钙及血磷水平并无明显差异。这一结果可能与破骨细胞活动增加相关。Mederle 等[10]发现血镁水平与BMD 呈正相关，与骨吸收标志物TRAP-5b 呈负相关。在低镁血症大鼠中发现破骨细胞数量及骨吸收活动增加。补充镁剂可以有效改善PMOP 患者的骨微结构及BMD[11]。

PMOP 组相较于non-PMOP 组在术前更可能合并其他疾病，以高血脂、高血压以及糖尿病最为显著，这可能与LDL 促进骨丢失的发生有关。研究表明，绝经后女性血清总胆固醇和LDL 水平与BMD呈负相关[12]。高脂饮食可以显著降低大鼠BMD、血清中成骨标志物水平并促进骨吸收[13]。此外，LDL 可以通过有丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）依赖途径以及Wnt 信号通路抑制间充质干细胞的成骨分化，并促进破骨细胞活性[14-15]。PMOP 患者并存高血压的患者明显较多，这可能与高血压所导致的钙代谢异常相关[16]。高血压往往与高盐饮食的摄入有关，而后者由于Na+与Ca2+在肾近端小管中的竞争可导致尿钙的排泄增加。长期尿钙的增加降低循环中的Ca2+水平，导致循环中PTH 升高，从而增加骨的重吸收[17]。糖尿病也是PMOP 中常见的并发疾病，这可能也与肾小球滤过率较高、尿钙增加相关[18]。因此，对这些合并疾病的治疗，有可能提高PMOP 患者术后效果。

PMOP 患者手术时间更短，但术中出血量与术后引流量并未有明显减少。考虑可能与骨量减少降低了椎板打开的难度相关，然而颈后路椎板成形术的失血主要集中于开门瞬间，两组患者虽然椎板打开的时间不同，但都会切断并打开椎板。因此，手术时间的缩短并没有明显影响术中以及术后总体的失血量。

在两年的术后随访中发现，PMOP 患者出现内固定失稳的概率更高，然而临床效果没有明显的差别，这可能与PMOP 并没有影响椎管减压的效果相关，从根本上保证了临床效果。然而，为维持内固定物的稳定性，降低骨质疏松性骨折的风险，仍建议在术后加强PMOP 的内科治疗。双膦酸盐、PTH 类似物、雌激素受体调节剂以及RANK 配体（RANKL）抑制剂对骨质疏松性椎体骨折有明显的二级预防作用[19]。

本研究仍具有一定的局限性。首先，为了增加纳入患者之间的可比性，只选取了同科室主治医师治疗的患者，导致样本量较少。第二，由于纳入患者的年龄较大，往往合并有其他疾病，而且严重程度不一。在这项研究中，由于样本量的关系，未能排除这些混杂因素的影响。第三，没有评估锚钉松动和钛板移位对颈椎板成形术预后的远期影响。然而，尽管存在这些局限性，本研究为进一步阐明PMOP 对椎板成形术的影响提供了一定的依据。

综上所述，PMOP 患者更容易在术前存在并存疾病，在进行椎管减压的同时，对并存疾病的治疗可能促进患者整体的预后。PMOP 可以降低椎板成形术的时间，对术中、术后出血量并无明显影响。在预后方面，PMOP 患者在术后虽然存在较高的内固定移位率，但在对两组患者两年的随访过程中，未发现临床预后显著的差异。然而，由于内固定的移位与预后的相关性，仍然建议在加强PMOP 内科治疗的同时远期监测内固定移位情况。