经阴道三维能量多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠分型的诊断分析
2020-07-14冯敏芝黄钜明梁丽华伍诗媚
冯敏芝 黄钜明 梁丽华 伍诗媚
【摘要】 目的 探讨经阴道三维能量多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠(CSP)分型的诊断价值。
方法 回顾性分析80例CSP患者的临床综合性资料, 均采用经阴道式三维+能量多普勒超声检查, 记录分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超声的血流信息、准确率、特异性、敏感性以及三种CSP类型的治疗及预后情况。结果 Ⅰ型无血流信号0例、有血流信号7例、有丰富血流信号12例, Ⅱ型无血流信号0例、有血流信号13例、有丰富血流信号27例, Ⅲ型无血流信号0例、有血流信号9例、有丰富血流信号6例, 总无血流信号0例、总有血流信号29例(39.19%)、总有丰富血流信号45例(60.81%)。80例CSP患者中, 超声诊断准确的Ⅰ型19例(90.48%), Ⅱ型40例(95.24%), Ⅲ型15例(88.24%), 总诊断准确为74例(92.50%), 漏诊4例(5.00%), 误诊2例(2.50%), 其中1例误诊为滋养细胞疾病, 1例误诊为难免不全流产妊娠囊下移。对于不同类型CSP采用不同治疗方案, 其中:33例行药物+清宫术治疗, 47例行子宫瘢痕妊娠物楔形切除+修补术, 其中有3例患者为药物+清宫术治疗失败改为子宫瘢痕妊娠物楔形切除+修补术, 均治疗成功, 无出现子宫全切病例。结论 经阴道三维能量多普勒超声对CSP进行分型, 能明确妊娠囊与肌层的关系以及血供情况, 提高诊断准确率, 降低漏诊率及误诊率, 预测治疗风险, 为制定瘢痕妊娠患者个性化治疗方案提供有力依据, 有效提升整体疗效, 确保患者安全。
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠;三维超声;能量多普勒
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.032
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是特指有剖宫产史的女性再次受孕时孕囊、受精卵或胚胎着床于子宫下段前壁原剖宫产切口瘢痕处, 属于罕见的特殊类型异位妊娠。随着孕周变化妊娠囊的不断增大, 绒毛逐步向下植入子宫切口处肌层, 若穿透子宫有可能导致子宫破裂引起大出血, 危及孕妇生命。故一旦发现CSP后, 应终止妊娠、去除病灶, 以保障患者的安全, 避免过于乐观性期待治疗或盲目刮宫。临床选择治疗方案时, 应综合考虑患者年龄、对生育的要求、病情、超声特点、血液β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)浓度等进行综合評估, 对于不同类型CSP应采用不同治疗方式, 其中CSP的分型是决定治疗方案的重要参考[1]。经阴道超声成像是产科早期检查的最佳影像学检查手段[2, 3], 是CSP分型的主要根据。使用经阴道三维能量多普勒超声观察大小、位置、形态、与剖宫产术后瘢痕的关系、附着处肌层的厚度、滋养血供等情况, 对CSP患者按分型标准进行分型, 综合评估CSP的风险, 为制定CSP患者个性化治疗方案提供充分的影像学参考依据。具体汇报如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2019年1月~2020年
1月在中山市黄圃人民医院联合中山市博爱医院妇科收治的80例CSP患者的临床资料, 年龄22~45岁, 平均年龄(31.2±5.3)岁;停经时间42~78 d, 平均停经时间(58.6±7.9)d;所有患者均经术后病理确诊为CSP, Ⅰ型21例、Ⅱ型42例、Ⅲ型17例, 均有剖宫产史, 此次妊娠距离上次剖宫产时间1~9年, 平均距离上次剖宫产时间(4.1±2.0)年;其中, 24例无明显症状, 42例有先兆流产症状, 6例有大量阴道出血, 另有8例在外院检查后来本院复诊;所有患者行妇科检查显示宫颈形态及长度正常, 子宫峡部膨大, 符合经阴道三维能量多普勒成像检查标准;排除有阴道检查禁忌、治疗依从性差者。
1. 2 方法 采用美国GE voluson e8、voluson730型彩色多普勒超声仪, 探头频率3.5~12 MHz, 叮嘱患者检查前排空小便, 取膀胱截石位, 将三维容积阴道探头套上无菌避孕套, 缓慢置入阴道;常规经阴道二维超声扫查子宫及双附件, 发现子宫下段原剖宫产瘢痕处异常回声后, 测定病灶的形态、大小、回声类型等, 观察有无卵黄囊、胚芽、原始心管搏动等, 测定浆膜层最薄处的厚度, 测定血流信号及阻力指数[4], 显示血流信号分布和血流特征[5];然后启动三维多普勒超声检查, 操作时注意取样框需包含所有感兴趣区, 采得满意的三维图像后, 观察妊娠囊或异常包块的大小、形态、位置、与周围组织的关系及瘢痕处残余肌层厚度等;最后进行能量多普勒超声检查, 通过内置软件自动计算获得血流灌注等各项数据指标。
1. 3 CSP诊断标准 ①既往曾有1次或多次剖宫产手术史;②停经史;③尿或血β-HCG阳性;④宫腔内及子宫颈管内未见妊娠囊, 且子宫颈管结构正常;⑤妊娠囊或异常包块位于剖宫产切口瘢痕处, 部分可在子宫下段宫腔;⑥子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断;⑦彩色多普勒血流成像(CDFI)检测血流信号显示为滋养层周围型低阻血流特征[6]。
1. 4 CSP超声图像分析 根据参考文献 [7, 8] 在Vial分型[9]基础上改进, 对CSP进行分型, Ⅰ型:剖宫产瘢痕处孕囊型, 妊娠囊着床于瘢痕处肌层, 周围局部肌层血流信号丰富;Ⅱ型:宫腔下段孕囊型, 此型易误诊为正常宫内妊娠, 因孕囊大部分位于下段宫腔, 少部分着床于瘢痕处;Ⅲ型:剖宫产瘢痕处包块型, 瘢痕处见囊实性或实性不均质包块, 与正常肌层界限不清, 局部呈周边型丰富血流信号, 可探及高速低阻的血流频谱。
1. 5 观察指标 记录分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超声的血流信息、准确率、特异性、敏感性以及三种CSP类型的治疗及预后情况。
2 结果
2. 1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超声诊断的血流信号分析 CSP经能量多普勒及CDFI血流信号分析。Ⅰ型无血流信号0例、有血流信号7例、有丰富血流信号12例, Ⅱ型无血流信号0例、有血流信号13例、有丰富血流信号27例, Ⅲ型无血流信号0例、有血流信号9例、有丰富血流信号6例, 总无血流信号0例、总有血流信号29例(39.19%)、总有丰富血流信号45例(60.81%)。见表1。
2. 2 CSP超声诊断准确度分析 80例CSP患者中, 超声诊断准确的Ⅰ型19例(90.48%), Ⅱ型40例(95.24%), Ⅲ型15例(88.24%), 总诊断准确为74例(92.50%), 漏诊4例(5.00%), 误诊2例(2.50%), 其中1例误诊为滋养细胞疾病, 1例误诊为难免不全流产妊娠囊下移。见表2。
2. 3 治疗及预后情况分析 根据患者年龄、对生育的要求、病情、超声特点、血液β-HCG浓度等进行综合评估, 对于不同类型CSP采用不同治疗方案, 其中:33例行药物+清宫术治疗, 47例行子宫瘢痕妊娠物楔形切除+修补术, 其中有3例患者为药物+清宫术治疗失败改为子宫瘢痕妊娠物楔形切除+修补术, 均治疗成功, 无出现子宫全切病例。
3 讨论
CSP的发病机制尚未明确, 各种影响因素较多, 可能与子宫术后瘢痕愈合缺陷或者内膜肌层破坏相关, 当剖宫产子宫切口处肌层连续性中断, 则有可能会在肌层与内膜之间形成憩室, 诱发受精卵在此处种植, 随着孕程进展不断侵袭肌层, 最终形成CSP。超声是CSP检查的常用手段, 与常规的二维超声相比, 三维超声成像技术可显示孕囊与瘢痕关系、肌层厚度, 能够更直观的反映其立体学形态的特点, 有效弥补二维超声的缺点[10];能量多普勒超声技术可定量评估滋养血供, 协助判断绒毛植入的范围及程度, 有效预测清宫术的出血量[11, 12]。三维超声与能量多普勒技术结合, 可达到形态学、功能学综合诊断的效果, 两者优势互补[11], 在图像特征上根据绒毛对子宫肌层的侵袭程度、胚胎结构、回声等判断其着床位置、形态特点, 以此作为诊断分型的依据[13]。另外, 准确的评估妊娠囊或异常包块与瘢痕的关系也可反映病情严重程度, 从而为临床判断子宫破裂风险, 选择适宜的治疗方法提供了有力依据[14]。本研究中, 80例
患者的总诊断准确率为92.50%, 均探测到血流信号, 且60.81%有豐富血流信号。所有患者经治疗后均康复。
综上所述, 经阴道三维能量多普勒超声能对CSP的诊断分型提供重要影像依据, 为制定瘢痕妊娠患者个性化治疗方案提供影像学参考, 为优化瘢痕妊娠治疗流程提供新方法。
参考文献
[1] 王丽梅, 卫炜, 孙胜男, 等. 瘢痕妊娠72例临床诊治分析. 中国妇幼保健, 2017, 32(10):2084-2086.
[2] 方瑾, 张宋玲, 易佰蓉, 等. 经阴道彩色多普勒超声对剖宫产疤痕妊娠分型及术式选择的临床价值. 中国数字医学, 2017, 12(3):35-37.
[3] 韩吉晶. 超声在瘢痕妊娠诊断及治疗中的应用. 中国医学影像学杂志, 2016, 24(10):797-800.
[4] 袁旭. 经阴道彩色多普勒超声对剖宫产后瘢痕处妊娠的诊断价值. 中国当代医药, 2015, 22(36):47-48.
[5] 梁静. 经腹与经阴道彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕妊娠中诊断价值对比. 影像研究与医学应用, 2017, 1(8):32-34.
[6] 王丽, 郭翠荣, 胡嬉婧, 等. 经腹、经阴道彩色多普勒超声和腔内探头经腹超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值. 中国中西医结合影像学杂志, 2016, 14(2):215-217.
[7] 袁岩, 戴晴, 蔡胜, 等. 超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值. 中华超声影像学杂志, 2010, 19(4):321-324.
[8] 齐文波. 剖宫产术后子宫疤痕妊娠的超声诊断价值. 世界最新医学信息文摘(电子版), 2013(15):261-262.
[9] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a Cesarean scar. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2000, 16(6):592-593.
[10] 陈珏, 朱凤灵. 经阴道二维和三维超声对剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠的诊断价值. 重庆医学, 2017, 46(33):4650-4652.
[11] 刘洁, 崔稳丽, 柴义青. 三维彩超在评估剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用. 中国临床医学影像杂志, 2018, 29(2):118-120.
[12] 马斌, 王艺璇, 冉婕, 等. 彩色多普勒超声在瘢痕妊娠术中大出血风险评估中的价值. 中国医学影像学杂志, 2018, 26(4):
298-301.
[13] 陈厚宏, 陈建英, 林庭乐, 等. 经阴道三维彩色能量多普勒成像对瘢痕妊娠的诊断价值. 广州医药, 2016, 47(5):81-83.
[14] 龙正锡, 罗丽华. 经阴道彩色多普勒超声检测滋养细胞血流信号在剖宫产子宫瘢痕早期妊娠的应用价值. 中国当代医药, 2018, 25(9):71-73.
[收稿日期:2020-03-12]