第一掌骨桡背侧皮瓣在修复拇指远端复合组织缺损中的应用效果分析

李中成　丁伟　李想

【摘要】 目的 分析应用第一掌骨桡背侧皮瓣修复拇指远端复合组织缺损的治疗效果。方法 回顾性分析50例应用第一掌骨桡背侧皮瓣修复拇指远端复合组织缺损患者的临床资料， 观察分析患者的住院天数、手术时间以及修复后患指外形、功能、肤色及感觉差异。结果 患者平均手术时间55 min， 平均住院天数5.5 d。50例皮瓣全部成活， 其中4例远端约0.4 cm浅层坏死， 皮下组织成活良好， 后期经创面规律换药愈合良好， 无骨外露， 无二次手术， 供区及受区线性瘢痕愈合良好， 无明显瘢痕形成。术后经3～18个月随访， 平均随访4.6个月， 患者患指外形恢复良好， 无骨外露， 无明显臃肿及瘢痕， 皮瓣质地与正常指腹相比除無指纹外余无明显差异， 皮瓣质地柔软感觉良好， 耐磨性好， 除3例瘢痕体质患者受供区少许瘢痕形成外， 患者患指功能均得到理想恢复， 拇指握持功能满意。结论 应用第一掌骨桡背侧皮瓣修复拇指远端复合组织缺损的方法是可行的， 患者对治疗效果满意。

【关键词】 拇指远端;组织缺损;皮瓣修复;第一掌骨;治疗效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.011

Analysis of the effect of the first metacarpal dorsal flap in repairing the composite tissue defect of the distal thumb   LI Zhong-cheng， DING Wei， LI Xiang. Department of Orthopaedics， Institute of Traumatology and Orthopaedics， Army 80th Military Hospital of Chinese Peoples Liberation Army， Weifang 261010， China

【Abstract】 Objective   To retrospectively analyze the therapeutic effect of the first metacarpal dorsal flap in repairing the composite tissue defect of the distal thumb. Methods   The clinical data of 50 patients with compound tissue defect of distal thumb repaired by the first dorsal metacarpal flap were analyzed retrospectively. The hospitalization time， operation time and the difference of appearance， function， skin color and sensation of the repaired fingers were observed and analyzed. Results   The average operation time was 55 min and the average hospitalization time was 5.5 d. All the flaps survived， including 4 flaps with superficial necrosis of 0.4cm at the distal end， and the subcutaneous tissue survived well. In the later period， the wounds were changed and healed well without any bone exposure， no secondary surgery. The linear scars of the donor and recipient areas healed well， and no obvious scars formed. The patients were followed up for 3 to 18 months， with an average follow-up of 4.6 months. The appearance of affected finger recovered well， no bone was exposed， no obvious bloating and scars， and the texture of the flap was not significantly different from that of a normal finger except for no fingerprints. The skin flap had good soft texture and wear resistance. Except for a little scar formation in the donor area of 3 patients with cicatricial constitution， the function of the affected fingers was restored and the holding function of the thumb was satisfied. Conclusion   It is feasible to use first metacarpal dorsal flap to repair the composite tissue defect of the distal thumb， and the patients are satisfied with the therapeutic effect.

【Key words】 Distal thumb; Tissue defect; Flap repair; First metacarpal; Therapeutic effect

拇指远端复合组织缺损在手外伤中较常见， 随着现代社会的进步， 工业、手工业及交通运输等进一步发展， 随之而来的手部压砸、挤轧、钝器等直接或间接作用致指体毁损及锐器伤的高龄患者及其他基础疾病等不宜再植患者， 均可造成拇指远端复合组织缺损， 而拇指功能占全手功能的36%， 临床上对于拇指远端复合组织缺损的修复及功能重建， 一直是手外科医师非常重视的问题[1-5]。收集2015年9月～2019年5月本院应用第一掌骨桡背侧皮瓣修复拇指远端复合组织缺损50例患者的临床资料， 所有皮瓣均成活， 受区及供区恢复理想， 患者满意度较高， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2015年9月～2019年5月本院应用第一掌骨桡背侧皮瓣修复拇指远端复合组织缺损50例患者的临床资料， 其中男36例， 女14例;年龄26～68岁， 平均年龄36岁;机器挤伤14例， 重物砸伤18例， 电锯伤8例， 锐器割伤5例， 碾压伤5例;创面自甲根部至指间关节约1 cm， 即1～3度缺损。

1. 2 手术方法 50例患者均应用第一掌骨桡背侧皮瓣修复， 皮瓣面积约（1.0～2.0）cm×（2.0～3.5）cm。手术均在臂丛神经阻滞麻醉下手术。①清创。麻醉起效后患肢驱血后近端上气囊压力止血带， 止血带充气加压至300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 每1小时放松止血带10 min， 先以无菌肥皂水刷洗患肢至相对洁净后， 无菌生理盐水冲洗， 完毕后1%洗必泰液泡洗创面3遍， 每遍约5 min， 完毕后双氧水、生理盐水交替冲洗创面2遍， 术区典伏水消毒， 铺无菌巾单;卷地毯式清创， 去除严重挫伤皮缘及皮下失活组织， 修整骨折断端， 完毕后再次双氧水、生理盐水冲洗创面2遍， 完毕后再次清创并创面彻底止血， 高位锐性离断神经， 如近端有骨折则复位固定， 如指间关节缺损则屈伸肌腱断端肌腱线缝合。②皮瓣设计。以第一掌桡背侧缘为皮瓣轴线， 根据远端复合组织缺损面积及形状设计皮瓣， 皮瓣旋转点如指间关节完好则不超过近节指骨中点， 如指间关节缺损则不超过掌指关节， 皮瓣大小以远端缺损面积而定， 近端可达鱼际近端缘， 远端可达掌指关节， 尺背侧不超过掌骨尺侧缘， 掌侧不超过大鱼际中部。③皮瓣切取。根据皮瓣设计， 切开皮瓣近端掌侧缘， 锐性切至肌膜， 沿肌膜面分离皮瓣， 皮瓣边缘保留稍大于皮瓣的筋膜， 结扎沿途血管， 向远端掀起皮瓣， 至远端边缘后根据血管走行保留约1 cm筋膜， 均走明道向远端反转修复远端创面， 皮瓣边缘与远端皮缘缝合， 如皮瓣宽度>2.5 cm则供区游离植皮关闭创面， 如皮瓣宽度<2.5 cm

则直接拉拢缝合关闭创面。

1. 3 观察指标 观察患者的住院天数、手术时间以及修复后患指外形、功能、肤色及感觉差异。

2 结果

患者平均手术时间55 min， 平均住院天数5.5 d。50例皮瓣全部成活， 其中4例远端约0.4 cm浅层坏死， 皮下组织成活良好， 后期经创面规律换药愈合良好， 无骨外露， 无二次手术， 供区及受区线性瘢痕愈合良好， 无明显瘢痕形成。术后经3～18个月随访， 平均随访4.6个月， 患者患指外形恢复良好， 无骨外露， 无明显臃肿及瘢痕， 皮瓣质地与正常指腹相比除无指纹外余无明显差异， 皮瓣质地柔软感觉良好， 耐磨性好， 除3例瘢痕体质患者受供区少许瘢痕形成外， 患者患指功能均得到理想恢复， 拇指握持功能满意。

3 讨论

3. 1 应用解剖 拇指掌侧动脉与其余4指略不同， 拇主要动脉自掌深弓发出后于掌指关节近端分为尺侧动脉和桡侧动脉， 其中尺侧动脉口径较粗大， 为优势侧动脉， 桡侧动脉较细小或呈分支状;拇指背侧动脉中桡侧动脉自拇主要动脉发出后沿拇指尺背侧走行， 其在近节指骨颈处与掌侧动脉有一较大交通支动脉， 较为恒定， 桡背侧动脉尸体解剖约半数人缺如， 但显微外科临床解剖发现其自桡动脉发出后下行， 与桡神经浅支伴行动脉及桡背侧动脉掌侧动脉在掌骨颈、掌指关节、指骨颈、指间关节等处存在广泛交通支， 现代显微外科解剖发现第一掌骨尺侧远端大鱼际远端处可见2～3支动脉自鱼际发出， 多者可达5支， 其自鱼际穿出后沿筋膜向远端走行约1 cm后多数穿入皮瓣[6-8]。

3. 2 临床意义 拇指远端复合组织缺损， 尤其是桡侧半组织缺损明显的修复是手外伤中常见问题， 传统的手术方式如食指背侧岛状皮瓣因供血动脉等问题常难以修复， 腹部带蒂等因腹部皮瓣质地需二次手术断蒂及多次手术皮瓣修整等， 患者难以接受， 再造手术部分患指难以接受， 游离皮瓣修复风险较大， 费用较高， 且患者住院周期较长， 本皮瓣不仅符合"以手修手"理念， 质地好， 且术后外观无明显臃肿， 感觉恢复好且避免二次或多次手术修复的痛苦， 治疗过程短， 一般术后2周拆线后即可正常活动， 术后经3～18个月随访， 平均随访4.6个月， 患者患指外形无明显臃肿、皮肤质地弹性良好、感觉及两点辨别觉恢复良好， 指间关节屈伸活动及拇指捏持功能恢复良好， 患者及家属对治疗满意度明显提高。

3. 3 注意事项 本手术属于“以手修手”， 因此手术会加重手部创伤， 如年轻女性等对手部外观要求高者则不适合本手术， 瘢痕体质明显术后手部瘢痕严重者则不应采取本术式， 术前还注意皮瓣供区部位的皮肤及筋膜要完好， 无明显外伤及畸形， 以保证该部血管网的完整利于皮瓣的供血安全;切取过程中不必刻意寻找血管神经等以避免手术损伤， 皮瓣的切取范围以尺侧不超过拇长伸肌腱挠、桡侧不超过鱼际中部为好， 皮瓣长宽均应大于创面0.3～0.5 cm;皮瓣蒂部宽度依皮瓣面积酌定， 但至少不要<1 cm， 以保证良好的血运及静脉回流， 注意创面止血， 一般需有2条静脉包含于蒂部;避免皮瓣蒂部扭轉、牵拉、受压;跨关节处注意做“S”形切口， 以避免术后切口瘢痕挛缩， 影响关节功能;术后为防止术后血管痉挛， 最好在3～5 d内适当的应用罂粟碱等药物， 注意观察皮瓣血运以及时对症处理[9， 10]。

4 附病例报告

患者， 男， 45岁， 因"左手拇指挤压远端毁损2 h"急诊来院就诊， 查体：一般状况良好， 左手拇指远端自近节指骨头近端0.2 cm处以远毁损缺如， 近端创面相对较整齐， 部分残存关节面外露， 拍片示左手拇指远端缺如。入院后予以完善相关检查， 向患者交待病情， 患者及家属拒绝再造及带蒂修复， 要求保留残留长度， 遂急诊在臂丛麻醉下行拇指清创第一掌骨桡背侧皮瓣逆行反转修复远端， 手术顺利， 供区创面植皮荷包加压， 术后抗炎抗痉挛等对症治疗， 皮瓣成活良好， 术后1周植皮拆包见成活良好， 2周后拆线创面愈合良好， 患者及家属对治疗满意。见图1， 图2。

参考文献

[1] 徐风瑞， 何明武， 姚忠军， 等. 急诊拇指桡背侧皮瓣修复拇指指腹侧软组织缺损. 中华手外科杂志， 2016， 32（2）：111-112.

[2] 韦加宁. 手外科手术图谱. 北京：人民卫生出版社， 2011：9.

[3] 张年翁， 高胜山， 韩建锋， 等. 第一掌骨背侧岛状皮瓣在拇指末节中小面积创面修复中的应用. 中华手外科杂志， 2017， 33（5）：395-396.

[4] 孙鹏， 战杰， 王思夏. 掌背皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损. 中国整形美容外科杂志， 2015， 26（1）：17-19.

[5] 唐俊华， 金国栋. 游离大鱼际皮支皮瓣修复手指掌侧皮肤软组织缺损. 中华手外科杂志， 2019， 35（3）：194-195.

[6] 刘俊杰， 朱敦传， 张新伟， 等. 拇指桡背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复拇指缺损的临床疗效. 中华手外科杂志， 2019， 35（4）：309-310.

[7] 顾玉东. 手的修复与再造. 上海：上海医科大学出版社， 1995：11.

[8] 郑和平， 林建华， 林海滨. 中国人皮瓣血管. 北京：人民卫生出版社， 2006：105.

[9] 王增涛， 朱磊， 许庆家， 等. 手指侧方皮支皮瓣修复指端创面. 中华显微外科杂志， 2009， 32（4）：293-294.

[10] 侯春林， 顾玉东. 皮瓣外科学. 上海：上海科學技术出版社， 2010：4.

[收稿日期：2020-03-02]