宫腔镜诊治子宫黏膜下肌瘤的价值探讨

戴绿叶　臧星卉　耿晨　朱珠

【摘要】 目的 讨论宫腔镜诊治子宫黏膜下肌瘤的价值。方法 40例行宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）患者， 观察分析患者术中、术后以及患者满意情况。结果 宫腔镜术中证实子宫黏膜下肌瘤最终个数， 单发37例（92.5%）， 多发3例（7.5%）。肌瘤分型：0型29例（72.5%）， Ⅰ型9例（22.5%）， Ⅱ型1例（2.5%）， 0+Ⅰ型1例（2.5%）。手术时长10～103 min， 平均手术时长（32.03±22.30）min。38例切净（95.0%）， 2例有残留（5.0%）。无一例出现周围脏器损伤、大出血、子宫穿孔、气体栓塞， Ⅱ型黏膜下肌瘤切除时发生经尿道前列腺电切术（TURP）综合征1例（2.5%）。术后住院时长≤7 d， 平均术后住院时长（4.58±1.52）d。

术后出血多1例（2.5%）， 继发盆腔感染2例（5.0%）， 无静脉血栓、宫腔粘连发生。病理报告诊断子宫平滑肌瘤34例（85.0%）， 子宫腺肌瘤6例（15.0%）。患者满意34例（85.0%）， 不满意6例（15.0%）， 其中包括2例（2.5%）患者未成功妊娠， 4例（5.0%）患者仍月经紊乱。结论 宫腔镜诊治子宫黏膜下肌瘤准确度高、安全度高、患者滿意度高， 值得推广。

【关键词】 宫腔镜;子宫黏膜下肌瘤;电切术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.010

Value of hysteroscopy in diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus   DAI Lyu-ye， ZANG Xing-hui， GENG Chen， et al. Department of Gynecology， First Peoples Hospital， Suqian 223800， China

【Abstract】 Objective   To discuss the value of hysteroscopy in diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus. Methods   There were 40 patients undergoing transcervical resection of myoma （TCRM）， and the intraoperative conditions， postoperative conditions， and patient satisfaction were observed and analyzed. Results   The final number of submucous myoma was confirmed by hysteroscopy， 37 cases （92.5%） were single and 3 cases （7.5%） were multiple. Myoma typing： 29 cases （72.5%） of type 0， 9 cases （22.5%） of type Ⅰ， 1 case （2.5%） of type Ⅱ， and 1 case of type 0 and Ⅰ （2.5%）. The operation time was 10～103 min，

with average operation time as （32.03±22.30） min. 38 cases were cut clean （95.0%）， 2 cases were residual （5.0%）. There was no case of peripheral organ injury， massive hemorrhage， uterine perforation and gas embolism. 1 case （2.5%） of transurethral resection of prostate （TURP） syndrome occurred during type Ⅱ submucous myomectomy. The postoperative hospitalization time was ≤7 d， with average postoperative hospitalization time as （4.58±1.52） d.

There was 1 more cases （2.5%） of postoperative bleeding， and 2 cases （5.0%） of secondary pelvic infection. No venous thrombosis and intrauterine adhesions occurred. 34 cases （85.0%） of leiomyoma and 6 cases （15.0%） of adenomyoma were diagnosed by pathology. 34 patients （85.0%） were satisfied， 6 patients （15.0%） were dissatisfied， including 2 patients （2.5%） who were not pregnant successfully， 4 patients （5.0%） who were still menstrual disorders. Conclusion   Hysteroscopy shows high accuracy， safety， and patient satisfaction for diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus， which is worthy of promotion.

【Key words】 Hysteroscopy; Subumcosal myoma of uterus; Electrotomy

子宫肌瘤是最常见的妇科生殖器良性肿瘤， 由于子宫平滑肌细胞的异常增生所致， 其中， 黏膜下子宫肌瘤占10%～15%[1]， 可导致经期延长、经量增多， 甚至淋漓出血， 多数伴发贫血， 也可有分泌物异常、腹痛、不孕、流产等各种不良结局。子宫黏膜下肌瘤治疗选择有期待疗法、药物治疗、肌瘤切除及子宫切除术等， 传统手术方式手术时间长、出血多、创伤大、并发症多， 患者恢复慢[2]。随着医疗技术的发展， 微创手术已广泛应用于外科， 而宫腔镜子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma， TCRM） 已逐渐取代传统治疗方式[3]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年10月～2019年5月本院妇科收治的40例行TCRM患者的临床资料进行回顾性分析， 术前行超声检查提示宫腔占位， 经术后常规病理证实良性病变， 除外生殖器恶性病变， 病历资料完整。年龄28～63岁， 平均年龄（46.20±7.46）岁。肌瘤分型：0型指黏膜下肌瘤有蒂， 但是未向子宫肌层扩展;Ⅰ型：指黏膜下肌瘤无蒂但是向肌层扩展<50%;Ⅱ型：指黏膜下肌瘤无蒂但是向肌层扩展≥50%[4]。异常子宫出血或月经异常29例（72.5%）、贫血23例（57.5%）、腹痛5例（12.5%）、阴道流液1例（2.5%）、余7例为无症状者（17.5%）， 有生育要求者2例（5.0%）。所有患者经B超包括经腹及阴道超声诊断， 测量瘤体大小， 最大径线12～66 mm， 平均最大径线（32.85±13.76）mm， 提示合并肌壁间或浆膜下肌瘤12例（30.0%）。

1. 2 仪器设备 妇科超声仪购自Philip、GE及西门子等厂家， 宫腔镜系统为奥林巴斯S190系统， 包括：等离子双极电切镜两套， 4.5 mm外鞘检查镜4套， 6.5 mm外鞘操作镜1套搭配活检钳、异物钳、剪刀等。被动式连续灌流设备还包括膨宫泵。

1. 3 术前准备 术前完善血常规、凝血功能、白带常规、肝肾糖脂功能、心电图、宫颈人乳头瘤病毒（HPV）、液肌细胞学检查（TCT）等检查;行阴道擦洗;预处理宫颈：术前晚20：00宫颈管填塞海藻棒1根， 为防止活动引起滑脱， 阴道内可填塞纱布一块固定， 麻醉开始前一同取出， 对于宫颈萎缩、颈管狭窄者阴道填塞米索前列醇400 μg;把握适应证， 排除以下手术禁忌：上下生殖道急性感染、血红蛋白（Hb）<70 g/L、严重内外科疾病不能耐受手术、宫颈瘢痕无法扩张宫颈等。

1. 4 手术过程 由有资质医师主刀， 膨宫压力选择最低有效压力， 一般为80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 等离子双极电切功率220 W， 灌流液选择0.9%氯化钠。患者取膀胱截石位， 臀部稍超过床边， 双腿充分外展， 常规消毒会阴部手术视野及阴道、宫颈， 固定窥阴器， 取无菌纱布1块展开呈兜状兜住窥阴器手柄末端， 用两把艾力斯钳将纱布固定于臀巾两侧， 留纳标本用， 宫颈钳钳夹宫颈前唇， 探宫腔深度， 扩宫棒依次扩张宫颈至12号。排空膨宫管内气泡再进入宫腔， 沿着肌瘤蒂部或者瘤体两侧咬苹果式快速电切缩小瘤体， 配合卵圆钳钳夹出， 完整切除瘤体， 修整宫腔恢复至平坦状态， 未见活动性出血， 结束手术。组织经家属过目后送常规病理检查。宫腔多留置球囊， 注入生理盐水至引流管未见明显血液流出， 一般12～30 ml， 术后6 h后抽出8 ml， 余24 h内抽尽并拔除水囊。术后预防感染、促宫缩、止血治疗。术中术后临时导尿， 但不留置尿管， 2 h即可进食水并下床活动， 无尿潴留发生。Ⅱ型或壁间肌瘤切除困难时， 术中行超声定位、引导。

1. 5 随访 嘱术后定期复查， 1个月、半年、1年， 通过翻阅门诊病历及电话联系追踪病情变化， 评定满意：月经周期调整正常、經量减少、贫血得以纠正、痛经症状改善、未复发、残留肌瘤无增长、成功妊娠;评定不满意：月经紊乱未改变、经量无变化甚至增多、贫血未纠正、妊娠失败、复发、残留增大甚至二次手术。

1. 6 观察指标 观察分析患者术中、术后以及患者满意情况。

2 结果

2. 1 术中情况 宫腔镜术中证实子宫黏膜下肌瘤最终个数， 单发37例（92.5%）， 多发3例（7.5%）。肌瘤分型：0型29例（72.5%）， Ⅰ型9例（22.5%）， Ⅱ型1例（2.5%）， 0+Ⅰ型1例（2.5%）。手术时长10～103 min， 平均手术时长（32.03±22.30）min。38例切净（95.0%）， 2例有残留（5.0%）。无一例出现周围脏器损伤、大出血、子宫穿孔、气体栓塞， Ⅱ型黏膜下肌瘤切除时发生TURP综合征1例（2.5%）。

2. 3 术后情况 术后住院时长≤7 d， 平均术后住院时长（4.58±1.52）d。术后出血多1例（2.5%）， 继发盆腔感染2例（5.0%）， 无静脉血栓、宫腔粘连发生。病理报告诊断子宫平滑肌瘤34例（85.0%）， 子宫腺肌瘤6例（15.0%）。

2. 4 患者满意情况 患者满意34例（85.0%）， 不满意6例（15.0%）， 其中包括2例（2.5%）患者未成功妊娠， 4例（5.0%）患者仍月经紊乱。

3 讨论

本研究中大多数子宫黏膜下肌瘤为单发， 29例（72.5%）属于0型。所有患者行B超进行术前、术后随访检查， 目的是明确子宫肌瘤类型、位置、数量及大小， 从而制定临床治疗方案及手术方式， 随访观察术后恢复情况。TCRM适用于0型黏膜下肌瘤;Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤、肌瘤直径≤5.0 cm;各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤。使用宫腔镜进行手术时， 可直视下精准点位， 最大程度地保护子宫内膜完整性， 降低子宫穿孔、大出血、残留等风险， 创伤极小， 有效保证患者的生活质量， 减少病痛带来的折磨[4]。子宫黏膜下肌瘤患者最常见症状为不规则子宫出血， 多伴有不同程度的贫血， 少数因腹痛、阴道流液而就诊， 个别仅仅体检时意外发现。临床研究表明， TCRM能在保留子宫及生育前提下有效的恢复患者的月经情况、纠正贫血， 最关键的是不影响患者的卵巢功能。TCRM能够使70% ～99%患者的月经过多症状得以改善[5]， 因此， 文中仅4例患者月经未纠至正常或贫血未得到改善， 不除外内分泌或其他因素所致。此外， TCRM能够使有生育要求的肌瘤患者术后在较短时间内得以妊娠分娩[6]， 对于影响生育的子宫黏膜下肌瘤TCRM术后能够使活产率由3.8%升高至63.2%， 流产率由61.6%下降至26.3%， 差异具有统计学意义（P<0.05）[7]。所以， 对于育龄期妇女， TCRM能够恢复患者的生育功能并改善妊娠预后[8]。文中仅2例患者有生育要求， 遗憾均未成功受孕， 待扩大样本量进一步追踪妊娠结局。不仅如此， TCRM避免了较大的手术创伤， 同样也是绝经期子宫黏膜下肌瘤患者手术治疗的良好选择。

宮腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤是安全、可行的， 术前一定要选择好肌瘤类型、大小， 术中注意灵活应用手术技巧和良好的监护[9]。对患者全面的评估是手术成败的关键， 术前诊断、术前准备、术者技术、宫腔镜设备也很重要， 手术前及时评测宫颈可扩张程度明确手术可行度， 对相关并发症进行预判， 尽可能避免并发症的发生。40例患者均成功完成宫腔镜手术， 发生并发症4例。女性正常宫腔的容积只有5 ml， 保持臀高头低位， 在这么小的宫腔进行手术， 需要液体持续膨宫灌流， 这就要求控制流速及流量， 严格把握手术时间是避免TURP综合征发生的关键， 最好在0.5 h内完成， 一般不超过1 h， >1 h要及时终止手术。本研究有1例Ⅱ型黏膜下肌瘤， 因手术时间过长， 而发生该并发症。提示术前针对难度较大的， 充分告知有一次切除不尽需分次手术可能。尤其老年女性、心肺功能差或合并其他基础疾病的患者， 当大量液体进入身体会导致血液循环高血容量即无法预测的超负荷状态， 需要麻醉医师仔细观察和管理， 及时应用呋塞米来避免TURP综合征的发生。对于较大的Ⅰ型及Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤， 甚至需腹腔镜辅助下手术。Jeong等[10]对于绝经前伴有较大症状的黏膜下肌瘤合并深部肌层侵犯的妇女， 子宫动脉栓塞术后再行TCRM是非常有效和安全的， 前者大大缩小肌瘤体积， 且8例患者均成功手术且无并发症。文献报道[11]使用促性腺激素释放激素（GnRHa）激动剂后， 由于其使肌瘤体积缩小， 灌流介质吸收量减少， 进而能够降低手术难度和并发症发生等。宫腔镜不仅可电切， 同样可灵活应用电凝特性来帮助止血， 术后放置球囊压迫， 需把握生理盐水注入量及放置时间， 降低内膜缺血坏死影响正常月经及生育能力。术后促宫缩药物（如缩宫素、麦角新碱、垂体后叶素等）及止血药效果较好。宫腔镜通过分娩的自然通道操作， 且毗邻尿道、肛周， 环境复杂， 就会导致感染的发生， 每个消毒环节都至关重要， 术前积极阴道擦洗， 术中彻底消毒阴道。操作时间过久、合并糖尿病、过早同房等均是感染发生的高危因素。感染的常见症状为腹痛， 严重时盆腔脓肿形成， 需经外科手术引流， 增加患者时间及财力负担。因此， 预防性使用抗生素显得很有必要。调整至合适膨宫压力， 充分暴露瘤体， 做出分型， 预留宽阔的操作空间， 避免盲目操作导致子宫穿孔。术后尽早下床活动能减少下肢静脉血栓发生风险。

综上所述， 宫腔镜是治疗子宫黏膜下肌瘤安全可靠的术式， 手术时间及住院时间短、花费低、手术并发症少、患者术后满意度高， 值得在临床中推广应用， 但同时应注重病例的选择和手术时间的把握， 防止并发症的发生。

参考文献

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[收稿日期：2020-03-09]