医养结合跨部门治理：一个概念性分析框架

耿爱生，张 媛

（中国海洋大学国际事务与公共管理学院，山东青岛 266100）

一、问题提出

《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度 推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》指出：“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。医养结合是近年来政府推出的一项积极应对人口老龄化的重要举措，着力解决以往分散的医养服务供给方式对老年人多样化需求提出的挑战。目前已被纳入《健康中国2030规划纲要》《“十三五”老龄事业发展和养老体系建设规划》等政策文件中，同时还相继出台了促进医养结合发展的专项政策。伴随着顶层设计的逐步完善，医养结合在实践中得以快速推进。截止2019年9月，全国已设立了90个国家级试点市，22个省份设立了省级试点单位，医养结合机构数量增至近4000家。但在实践过程中也暴露出若干问题，如医疗和养老服务衔接不当、服务成本居高不下、服务质量有待提高等。［1］促进医养服务的衔接，降低服务成本，改善服务质量本是医养结合发展的初衷，但这些问题的频繁出现值得深思。医养结合横跨卫生服务、长期护理服务和养老服务等领域，具体工作涉及若干部门，属于典型的跨界问题。而跨部门治理正是解决公共领域类似“跨界”问题的手段，因此，可以在跨部门治理的视域下，重新审视医养结合实践过程中各部门间的关系，构建适用于医养结合的跨部门治理机制，真正解决实践中遇到的上述问题。

回顾近年来医养结合的研究，有两种基本倾向：一方面，从积极探讨实行医养结合的原因及必要性，逐步走向如何进行实践及经验研究；另一方面，在医养结合实施之初提出何为医养结合，进而指出必须分清医疗服务和社会服务，否则就有可能产生误区，甚至于异变为一个陷阱。［2］之后，唐钧进一步研究认为，这些误区包括服务误区、筹资误区。［3］针对医养结合实践中存在的各种异化现象，王震强调必须厘清医养结合中“结合”的是什么，认为医养“结合”的提前是“分开”，通过结合医疗与养老服务实现服务间无缝衔接，同时分开支付医疗与养老服务费用，尤其是在第三方付费时更要区分清楚。［4］而从跨部门治理的视域来看，医养服务间的连续性也正是跨部门治理的主要目标。跨部门治理不是以此代彼，也不是要模糊服务边界，（1）而应是在部门间建立一种机制，以实现各自功能的有机耦合，让服务得以连续。因此，郭少云等认为推进医养结合应从部门间的协同机制、协同动力、政策衔接及基层多学科跨专业服务团队四个方面努力。［5］这实质上强调的是“政府内部不同部门之间的横向合作治理”，但部门间协同治理关系建构并非易事，因为在医养结合模式中存在多种代理关系，并隐含多重复杂博弈行为，导致协同治理困难。王浦劬等提出应从结构性改革和政策制定、医疗与养老服务机构的机制衔接等方面，建构我国医养结合型养老模式。［6］

综上可以看出，部门间的协同治理在医养结合实践和理论研究中引起了广泛关注，但仍有许多亟待进一步研究的问题。正如许多研究者强调，这种协同治理实质上是跨部门的，因此可称之为医养间的跨部门治理。那么何为医养结合跨部门治理？其基本概念是什么？有哪些特征？它的构成要素，尤其是使用条件何如？这些问题都亟需从理论上进一步探讨，而这也是本文作为一个概念框架进行研究的根本目的。

二、医养结合跨部门治理的概念与特征

（一）医养结合跨部门治理的概念

医养结合跨部门治理是一个复合概念，由医养结合和跨部门治理两个子概念构成。首先，医养结合是一个极具中国特色的概念，其最初的动议是希望在医院和养老机构之间建立一个就医的绿色通道，后被概括为“医养结合”。［3］其本义是老年群体医疗服务的可及性问题，核心是养老服务与医疗服务的连续性。［4］就其定义而言，比较典型的表述有：“医养结合服务”是在提供生活照料、精神慰藉的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的服务方式；［7］“医养结合”是老年人医疗保健服务和生活服务的有机结合；［8］从生命历程的视角看，“医养结合”的总目标是实现健康老龄化，阶段性目标则是针对能力完好老人、能力衰退老人及失能老人，分别帮助他们实现慢性病预防、生活自立和生活尊严。［9］

在政策实践中，医养结合的概念与“服务融合”“服务渗透”等相互交织。如2011 年，我国《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》中使用的是“拓展养老服务领域，实现养老服务从基本生活照料向医疗健康、辅具配置、精神慰藉、法律服务、紧急援助等方面延伸”；2015年，国务院颁布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中表述为“医疗卫生与养老服务相结合”；而此后的一系列政策中则直接简称为“医养结合”。

从上可以看出，在国内学界与实践中，对这一概念尚缺乏清晰的界定。而从国际学术界及发展实践来看，健康和社会服务整合（Integrated Health and social care）的概念与中国语境中的医养结合，在发展的背景、问题与目标上有异曲同工之妙。综上，本文认为，“医养结合”是老龄社会背景下的一种社会服务模式，它重在处理医养间关系，［10］主要指医疗服务、社会日常照顾和长期护理服务的整合。［11］整合的目的是解决由于卫生服务和养老服务管理体制分割所造成的服务无法有效接续及由此产生的费用高昂等问题。

其次，跨部门治理涵盖“协同治理”“跨部门协同”“整体性治理”“网络治理”“跨部门伙伴关系”等概念，这些概念构成了跨部门治理的概念谱系（见表1）。其中，“协同治理”是协同学与治理理论相融合的产物，“协同学”于20世纪70年代由哈肯提出，用来描述各种系统从无序到有序转变的共同规律。［12］起初主要用于解释自然科学领域中的各种现象，后来也用于解释社会科学中的一些难题，包括不同单位间、部门关系间、企业间以及系统间的冲突与合作。［13］“治理”理论兴起于20 世纪90 年代，强调通过发挥多元主体差异化优势实现公共事务治理。“协同治理”是两者的融合，指政府、非政府组织、企业、公民个人等子系统构成开放的整体系统，以共同治理社会公共事务。［14］作为一种新兴治理模式，它日益取代了公共决策和执行中的管理主义模式，［15］成为公共管理新的理论范式。“跨部门协同”是多元行动主体超越组织边界的制度化的合作行为。［16］“整体性治理”是针对缓解碎片化问题所形成的改革理论形态，［17］指政府机构合作无间实现共同目标的治理行动，强调政府体系内部不同机构和职能的整合和政府与市场、社会组织之间的协作，［18］34本质在于部门以协同、合作等方式满足公众复杂的公共需求。“网络治理”突破了以往等级制的管理模式，强调多元主体合作行动，［19］具有主体多元性、组织互赖性等特征。［20］此外，国外常使用“跨部门伙伴关系”来描述部门协作，它是解决单个参与者无法解决的复杂社会问题的一种创新安排，［21］这些社会问题包括可持续发展、环境保护、减少犯罪等。［22］“跨部门治理”是上述概念的集合，主要指“个人与机构、公共与私人间管理他们共同事务的多种方式的总和，强调在调和多元主体间冲突与利益的前提下诱发联合行动。［23］它是一个包含整套政治、法律和组织结构的机制。［24］其跨部门的主要特征在于利用相互竞争的利益、管理利益相关者的多样性以及在部门内外实施复杂的干预措施。［25］考虑到一个概念要有描述性与分析力，［26］因此，本文在研究中采用跨部门治理这一概念。

表1 跨部门治理的概念谱系

鉴于此，本文认为“医养结合跨部门治理”主要指为促进医疗服务、社会日常照顾和长期护理服务的整合而建立的一套政治、法律和组织结构的机制，旨在调和管理部门分立导致的利益冲突或多元，促使跨部门合作行动，确保有效衔接医养服务，降低服务成本，满足老年人多元服务需求。通过建立跨部门合作机制，综合运用多种手段吸纳政府部门、市场、社会、家庭等多方力量参与，建立常态化的协同合作关系。从过程角度来看，它是一个整合相互独立的医养资源，以克服管理与服务的破碎化而形成分工与协作相配合的组织体系，并保持协同稳定的过程。通过这一过程搭建起部门间协同、合作的桥梁，确保老年人社会服务的连续性并降低服务成本。但同时，部门间依然保持相对独立。只是各部门间要通过结构功能互补，实现“整体功能大于部分功能之和”的效果。［3］

（二）医养结合跨部门治理的基本特征

治理价值的一致性。治理价值的一致性是指参与主体对共同价值的认同。其中，共同价值包括提升国家治理能力、有效配置医养资源与提供老年人医养服务等。医养间跨部门治理，一方面通过鼓励市场与社会积极参与，提高公共服务成效，促进国家治理能力提升；［27］另一方面，通过医养部门间的合作实现职能互补与适时衔接，提高医院、养老院等服务机构的资源使用效益。此外，它也是实现“提供老年服务”这一公共价值的有力实践。医养主体只有将跨部门治理价值深化于心，才能实现认同、参与和责任。

治理目标的多元性。医养结合跨部门治理的目标是促进跨部门合作，确保老年人医养服务的连续、效率与经济。传统管理体制下的专业职能分工模式很难实现服务连续性。医养结合模式通过整合医疗服务、社会日常照护和长期护理服务，适时衔接老年人的不同需求。同时，医养部门间协同可以形成有序的服务格局，有助于提高服务效率。更重要的是，重新配置卫生与养老资源对医疗机构和家庭都具有经济性。医养结合跨部门治理一方面通过衔接医疗服务、社会日常照顾和长期护理服务，减少了医院老年人“压床”现象，降低了医疗服务成本；另一方面通过有效整合医疗和养老两大保障体系，依托社会护理体系，确保了服务的便利与连续，避免了对医疗资源的过度占用，也有效节省了服务费用。与传统的服务模式相比，它在费用经济性上具有突出优势。［10］

治理服务对象的普遍性与特殊性。医养结合跨部门治理服务于老年群体，但一般采用普遍性与特殊性相结合的纳入标准。从普遍性角度看，医养结合面向全体老年人，凡是达到法定退休年龄的老年人均享有接受服务的权利，不存在性别、职业、收入等方面的歧视，有效保证了老年人公平获取健康养老服务。从特殊性角度看，医养结合存在着受益资格限制，尤其对公共资助的项目规定了较为严格的受益资格限制。例如，法国公共长期护理现金计划，依据依赖性评估等级（AGGIR）确立受益资格，并给予不同数额的现金补贴。［28］我国医养结合试点也较好地运用了这一原则，如青岛市长期护理保险，它面向全体参保居民与职工，当参保人员因年老、疾病、伤残等导致丧失自理能力或者失智时，根据《青岛市长期照护需求等级评估实施办法》评定失能失智等级，符合条件的人员获取相应等级的照护服务与资金补贴。

三、医养结合跨部门治理的基本要素

医养结合跨部门治理是一个完整性系统，构成该系统的基本要素主要包括治理的主体、客体与基本条件。

（一）医养结合跨部门治理的主体

医养结合跨部门治理与“跨部门协同”“协同治理”有着一定的理论渊源，“跨部门协同”的主体一般为公共部门、私人部门与非营利性组织。“协同治理”的主体按照五分法划分为政府、市场、社会组织、基层组织与公民。而具体到社会福利提供主体，罗斯提出应由国家、市场与家庭三个部门构成。［29］医养结合是老年人社会福利的重要组成部分，家庭在其服务供给中不可或缺。因此，根据医养结合具体情况，本文将医养结合跨部门治理的主体划分为公共部门、私人部门、社会组织与家庭。其中，公共部门包括两大部分：一方面是医疗和养老服务的管理部门，主要指民政部、国家卫生健康委员会和人力资源与社会保障部等，它们承担不同的医养结合管理职能；另一方面是医院、公办养老院等提供医疗与养老服务的公共服务机构，归特定的政府部门管理，履行与政府约定的各项职责。私人部门即提供医养结合融资与服务的私营机构，通过提供不同类型的医养服务满足老年人的多层次需求。社会组织主要指民办非企业、志愿者组织等公益性组织，一般通过“政府购买服务”的方式参与到医养结合养老服务中。家庭主要指老年人的配偶、子女及亲属，主要参与提供医养结合中的日常照护服务。不同主体履行相应的医养结合职责，通过协同合作来确保服务的连续性、效率性与经济性。

（二）医养结合跨部门治理的客体

“客体”指老年人医疗与养老服务的整合问题，它具有以下特征：第一，明显的跨界性，老年医疗与养老服务分别由不同部门管理和不同服务机构提供，整合关系到部门权责分配基础上的协同合作。第二，全面的开放性，一方面，在服务对象界定上面向有需要的老年人，有效保证了服务获取系统的开放性；另一方面，在服务主体提供上面向公共与私人系统，鼓励市场参与，满足不同人群的多层次需求。第三，政策导向性，近年来，我国医养结合在政策指导下有序展开。

（三）医养结合跨部门治理的基本条件

哈肯在《协同学：大自然的构成奥秘》一书中指出：“原子、分子、细胞、动物等集体行为之间的竞争与合作通常是被推动而不是自行发生的”。［30］这意味着协同的发生需要基本推动条件，同样，医养间的跨部门治理也需要创造基本推动条件。在跨部门的协同治理中，这些基本条件包括信任、公共价值、利益状况、制度、组织机构、信息技术和领导。考虑到跨部门治理的广延性，可以将信任、价值、利益作为医养结合跨部门治理的内部条件，它们可以由部门进行自我改变与调节；制度、组织机构、领导及信息技术则构成跨部门治理的外部条件（见图1），是政府为部门合作创造的必要条件。

图1 医养结合跨部门治理的基本条件

信任是跨部门治理的心理条件。信任在认知和行为两个层面可表述为“感到放心”、“有把握”和“相信而敢于托付”。［31］部门合作行为的广度与深度受制于相关方互相信任的程度，部门更倾向于和值得信赖的伙伴自愿或强制建立合作关系。正如Heather Getha-Taylor所说：“合作的有效性不在于传统的权威结构或系统，而在于发展部门伙伴关系之间动态的信任”。［22］由此可见，信任既是促成部门协同行为发生的一项前提条件，也是保证协同效果的关键要素。发展医养结合要求医疗与社会服务领域的众多部门建立起信任关系。

价值是跨部门治理的认知条件。影响行为者采取某种行动的关键在于衡量行动后果是否具有价值。只有部门形成对联合行动的价值认可，并深化于心，才可能诱发联合行动。医养结合跨部门治理有必要建立部门的价值认同，包括：通过优化配置部门间资源，提高资源使用效率并降低服务成本；通过明确责任分工与合作，提高行政效率；通过部门协同解决跨界问题，实现公共价值。

利益是跨部门治理的激励条件。追求公共利益是公认的政府价值取向，但政府常将部门利益作为重要的行为标准。已有研究表明，只有当主体合作引发正向的利益时，才可能激发主体互动热情。［32］而“部门利益”是政府信息阻塞、职能碎片化、治理失灵的重要因素，导致政府常以部门利益来衡量是否采取部门联合行动。事实上，跨部门治理并不能完全排斥“部门自利性”，重要的是应当控制以牺牲公共利益为代价的自利性行为。［33］对于医养结合而言，部门协同行动直接关系着老年人利益的实现。正如有研究发现，卫生部门很少选择开展微利的医养结合项目，人社部门疑虑骗保套保风险也对医养结合政策相当谨慎。［5］所以如若缺乏对协同合作的激励，医养结合主导部门的自利性价值取向很难促成跨部门协同行为。

制度是跨部门治理的规范性条件。它是部门合作共识的理性表达，［32］主要指法律制度，包括制定一系列合作原则与规则、构建跨部门行动必须遵循的规范性体系等，在宏观层面涵盖公平、公正与公开原则，在微观层面涉及分工、沟通与绩效管理原则。这些原则指导医养结合部门在协同合作中增强自身行为的合理化和合法化，加速部门协同进程。

组织机构是跨部门治理的组织载体。医养结合跨部门治理涉及众多部门，建立一个协调组织就显得尤为重要。OECD 将这种跨部门治理的协调组织称为结构性机制。［34］其实现形式可以是中心政策小组、专项任务小组等；同时，它既可以是临时机构，也可以是长期存在的机构，用于加强部门间的沟通与合作。［35］因此，在医养结合跨部门治理的过程中，需要设置横跨医疗与养老部门的协调组织，为医疗卫生与养老部门的沟通与合作创造组织条件。

领导是跨部门治理的指导条件。领导指发展先进的领导参与、学习和合作能力。［36］它可以给予部门协同方向性的指导，并化解可能出现的协同僵局。由于部门协同存在等级或职能差别，部门冲突与争执不可避免，因此，需要培育有能力、值得各部门信任的领导，有效保证各部门的行动方向，提高协同效率。尤其是当医疗与养老职能部门处于同一层级时，可能会因部门分工与利益不同产生冲突，阻碍协同行动，就此意义上讲，建立权威领导以促成跨部门协同行动非常必要。

信息技术是跨部门治理的工具性条件。跨部门信息共享被视为跨部门合作机制的关键要素之一，部门之间建立相互联通的系统、打破管辖范围的限制、促进部门内纵向和部门外横向的沟通成为发挥组织资源协同效应与增值效应的前提。［37］同时，全面、及时、可靠的信息是决策的依据，可以减少因信息闭塞可能造成的决策失误。医养结合跨部门治理的过程也是一个共享信息的过程，需要利用信息技术构建信息共享系统，实现部门多方面信息高效流通。

四、医养结合跨部门治理的分析框架

前已述及，“协同治理”“跨部门协同”“整体性治理”等共同构成了“跨部门治理”的概念谱系。就整体性治理而言，希克斯认为，它体现在不同层级或同一层级内部不同职能间，以及政府、私人部门与非政府间。［18］28-31在一些国家的“跨部门协同”实践中形成了“纵向协同”“横向协同”“内外协同”三种形式，分别用来处理上下级政府间、同级政府及不同职能部门间、政府与非政府组织间的协同关系。［38］无论是“整体性治理”还是“跨部门协同”，以主体为标准的维度划分具有内在一致性，这一维度划分同样适用于“跨部门治理”的所有群族概念。就医养结合而言，跨部门治理要实现的不仅是不同层级政府间的跨部门治理，也是同一层级政府职能部门及政府与私人部门、社会组织、家庭间的跨部门治理。深入分析不同维度的跨部门治理可以发现，部门之间的合作治理关系体现在决策、执行与运行三个层面，而且它的实现需要由内部条件和外部条件共同支撑。基于此，本文建构了医养结合跨部门治理的概念分析框架。

（一）不同层级政府间的跨部门治理

这一维度重点关注医养结合的纵向跨部门治理。医养结合的顺利推进既需要中央政府的科学决策，也需要地方政府对政策的有效执行。具体来讲，中央政府在进行医养结合相关决策时，应着重考虑医养结合发展过程中的原则性、指导性与方向性问题，减少指令性目标与任务，从而给予地方政府在政策执行过程中的必要弹性。所以在分析医养结合跨部门治理时，需要考虑不同层级政府间的协同治理关系，尤其是针对当前在医养结合实践中出现的各种衔接不当及异化现象，需放在不同层级政府间治理关系的视角上加以研判。

此外，更需要关注的是，在我国医养结合过程中是先有地方的自发实践，尔后才有中央层面具体政策的发布及全国试点。比如2001 年11 月9 日，上海市医保部门颁布了《关于本市部分养老机构中的内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见》（沪医保〔2001〕160号），将养老机构内部设置的医疗机构纳入医保结算，从而有效解决了养老机构的老年人医疗性护理费用补偿问题。2006年，青岛市依托社区的基层卫生服务机构构建医养结合的老年长期护理服务体系，并于2012 年建立并实施了长期医疗护理保险制度。［39］显然，这是一个先自下而上再到自上而下的医养结合发展路径，它是如何发生的？具体过程何如？这些问题都需要纳入到不同层级政府协同治理关系的角度进一步探讨。

（二）同一层级政府职能部门间的跨部门治理

除了纵向跨部门治理外，也应关注横向跨部门治理，即横跨同一层级政府不同职能部门的治理。在现阶段的政策实践中，医养结合政策常常由相关职能部门共同制定，如2015 年和2019 年分别颁发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》和《关于深入推进医养结合发展的若干意见》均为多部门联合决策的结果。跨部门决策是跨部门治理的重要手段，但是在医养结合政策逐步健全的情况下，实践中依然暴露出医养衔接不当、服务质量不高、服务成本高昂等问题，这说明仅有跨部门联合决策是远远不够的。因此，需要分析同一层级政府职能部门跨部门治理的机制是什么？已有的机制有哪些？它们如何促进了医养结合跨部门治理实践？目前还存在哪些问题？如何解决？等等，都需要进一步纳入医养结合跨部门治理的概念框架中加以思考。其中，需要重点关注的问题包括：其一，是否形成了明确的价值认知，以引导各部门树立跨部门治理意识；其二，是否设立了统一权威的跨部门组织机制，以创造部门间沟通合作的条件；其三，是否确立了有能力、值得信任的领导，以有效化解部门之间的利益冲突；其四，是否建立了部门间常态化、制度化的协同机制，以降低跨部门治理的临时性与随意性；其五，是否构建了部门信息共享平台，以实现各职能部门重要信息的交流与沟通。

（三）政府与私人部门、社会组织、家庭间的跨部门治理

这一维度主要关注政府与私人部门、社会组织、家庭间的跨部门治理关系，并分析这一治理关系如何促进医养结合服务的跨部门供给。医养结合关乎着老年人服务权益、积极老龄化目标的实现与社会稳定，其重大意义决定了政府必须在医养结合发展中居于主导地位。同时，私人部门、社会组织与家庭的参与不可或缺。首先，市场参与可以缓解政府融资压力与低效管理困境。为促进市场参与，政府可以通过出台优惠政策鼓励私人养老服务机构的发展，也可以鼓励保险公司研发各种类型的养老服务或护理服务的产品，在满足不同层次老年人医养融合需求的同时减轻公共资金压力。其次，社会组织是医养结合服务社会化的重要主体，通过承接政府购买的公共服务或自主的方式参与服务提供。再次，家庭承担着老年人长期护理和日常生活照顾的重要责任，为更好发挥家庭功能，可以对家庭进行老年人照护方面的培训，提高家庭照护质量，弥补医养结合服务社会化的供给不足。政府、私人部门、社会组织和家庭发挥各自优势，形成良好的医养结合协同治理局面是跨部门治理的内在要求，也是医养结合可持续发展的必由之路。

五、结论

在老龄化时代，社会服务尤其是医疗服务和养老服务面临普遍的碎片化问题，而跨部门治理是应对碎片化问题的有效策略。跨部门治理重点强调多元共治，就医养结合领域而言，表现出治理价值一致性、治理目标多元化、服务对象普遍性与特殊性等特征。医养结合跨部门治理的主体涉及公共部门、私人部门、社会组织和家庭四大类别；客体是面向老年健康与养老服务的整合问题，并表现出一定的特征；其实，医养结合跨部门治理目前更需要的是普遍意义上的信任机制、价值追求、利益导向机制、制度、组织机构、权威领导和信息技术等条件支撑；最后，从不同层级政府间、同一层级政府职能部门间及政府与私人部门、社会组织、家庭间三个维度出发，构建起稳定的跨部门协同合作机制，以实现老年服务的连续性，提高医养资源的使用效率，进而践行积极老龄化与健康老龄化的发展理念。

注释：

（1）在实践中，各种医养结合异化现象使得医养服务边界不清。医养结合的目的是正确处理医养间关系（耿爱生，2015），在此基础上，实现两个部分各自的功能能够有机地耦合（唐钧，2016）。此部分内容另撰文研究。