基于TBL 的卫生学教学改革探讨

陈敏健 倪春辉 李 忠 夏彦恺 王心如

（南京医科大学公共卫生学院，江苏 南京 211166）

0 前言

卫生学是非预防医学专业学生都必须学习的一门汇集预防医学主干课程环境卫生学、职业卫生学、营养与食品卫生学、毒理学、统计学等学科主要知识的重要学科。卫生学不但是一门理论性很强的学科，也是一门具有很强实践性的学科。卫生学从群体角度出发，揭示环境（生物、化学、物理和社会心理）与健康的关系，其内容涉及疾病的病因学、疾病危险因素的管理和监督、疾病的病因研究方法。 无论对于临床医学专业的学生还是卫生管理专业的学生都有非常重要的学习意义。以往教学中， 该课程主要采用的是基于讲授的学习（Lecture Based Learning， LBL）教学法[1-2]。 这种“填鸭式”的授课主要是老师讲学生听，整体上存在死板、学生被动学习的缺点[3-4]。 变被动学习为学生自主学习，从“授之以鱼”向“授之以渔”方向转变，培养学生的综合素质和能力是教学改革的方向和目的[5-6]。 因而，应当关注自主学习教学法在卫生学教育中的应用。

以问题为中心的教学模式 （Problem Based Learning， PBL）是“以学生为主体”的主动学习教学方法的典型代表。该方法于20 世纪60 年代起源于加拿大麦克马斯特大学， 目前已经被广泛用于各类教学，其在医学领域的应用尤为广泛[7-9]。笔者在前期的卫生学教学中已采用PBL 教学法， 发现学生自主学习能力、合作能力和学习效果等明显提高，证明了PBL 教学法相比传统教学法的优势。 然而，笔者在实施PBL教学中发现PBL 存在学生知识背景要求较高，学生难适应的问题。卫生学授课对象从临床医学专业到卫生管理专业的学生， 知识背景差距大，PBL 教学存在一定的难度，一定程度上影响了教学质量的提高。 除此之外，也有学者指出由于PBL 教学存在诸如无法体现学科的系统性和全面性， 需要大量教学资源等缺点，制约了其进一步的推广应用[10]。 因而，为了在卫生学教学中发挥PBL 自主学习的优点，并克服其中存在的问题，新的自主学习教学法亟待尝试和推进。

基于团队的教学法 （Team Based Learning， TBL）是 2002 年由美国 Oklahoma 大学的 Michaslsen 等提出的全新教学策略，是在PBL 教学模式的基础上经过改革创新发展起来的一种以小组学生自主学习为主的新型教学模式。 TBL 教学法要求以团队为基础，提倡进行课前预习和预习测试，并在教师指导下开展团队讨论， 以促进学生利用团队资源进行自主学习，以期把学生培养成终身学习者。TBL 优点是可以通过团队的相互作用， 在高层次上提升学生的认知能力，培养学生的合作精神和人际交往能力。笔者前期的系统综述研究亦发现，相比LBL， TBL 显著提高了医学教育效果[12]，但其在卫生学课程中的应用还有待探索。

笔者从事卫生学教学， 以往采用LBL 教学结合PBL 教学。 近年来引入了TBL 教学，在基于TBL 的卫生学教学改革中做了探索，并获得了一些经验和思考。

1 实施流程

教学模式采用大班式教学。 教学准备方面，首先精心选择卫生学章节，梳理出教学内容要求，准备教案，准备个人测验（10 题选择、10 题填空，难度低）、小组测验（5 题问答题，难度高）的试卷和答案。 在每个班内部将学生分为6 个小组（每组5～6 人），均衡各组中成绩优秀、中等和较差的学生，选出一名积极活跃者为组长负责组织队员。

提前2 周向学生发放预习提纲和相关资料，包含本次教学内容的案例及讨论题的资料，要求每组进行课前预习并围绕问题制作PPT 课件。 课上先进行个人测验，收集答卷，约10 分钟。然后，进行小组课堂测验，允许组内成员进行讨论，最后得出答案，收集答卷。 要求每小组注明对各个问题有贡献的小组成员，区分每人对小组的贡献大小，约30 分钟。 然后，各小组派代表围绕课前布置的讨论题上台演示PPT，约60分钟。课程结束前教师进行针对性评价，拓宽知识点，纠正错误，约20 分钟。课后进行教学评价，一方面，对学生的表现采用过程性评价和终结性评价相结合的方式；另一方面，采集学生对教学案例、教学过程以及教师评价的信息，以发现问题提高教学质量。

上述内容为卫生学TBL 教学准备和课程的基本实施流程，依据笔者的经验，有以下一些思考和经验可以改善TBL 的教学效果。

2 提高教学效果的思考

2.1 章节的选择

由于TBL 是一种新教学法，不能直接替代传统的LBL 教学。 因而，在开展TBL 教学时存在章节选择的问题。考虑到TBL 教学在初始阶段存在教师的适应的问题， 另外该种授课模式学生课外投入时间也较多，因而应基于知识点在卫生学中的重要性和特殊性去选择章节逐步开展TBL 教学。这其中可以优先考虑多章节反复提到的环境有害因素，多次出现也说明了该种有害因素的重要性。 如铅在卫生学的环境与健康、食品安全、 职业中毒的慢性中毒各章节中被多次提到。再如氰化物中毒，在职业环境中氰化氢中毒、食品与健康中含氰苷的食物中毒中也被多次提到。这些知识点由于涉及的是一种中毒类型，其临床表现、毒性机理以及治疗方式具有高度的一致性，如能够串联记忆可以减轻记忆和学习的负担，且加深印象，提高知识内化程度。 然而，笔者在以往教学中发现学生通过LBL 的分章节学习，对这些知识点的串联是非常薄弱的，甚至是孤立的，直接导致学生在独立地理解和记忆各个章节的内容。这些信息的重合并没有减轻学生学习的负担，反而造成了混淆。 TBL 教学案例可以采用生活环境（空气、水、土壤、食物）加职业环境的混合情景来串联一个关键有害因素，去编写教学材料和教学案例，让学生自然地体会到这个知识点在不同场景中出现的“特性”和其中的“共性”。由于可以通过学习一个案例掌握多个相关知识点，可以让学生体会到更多收获，也可以形成更大的成就感，从而提高学生学习的兴趣和主动性。

2.2 案例的编写

TBL 的卫生学案例撰写从基本原则上，可依据笔者提出的卫生学PBL 案例撰写的注意事项[13]。 但应当注意到，TBL 案例与PBL 案例存在着诸多不同。 首先， TBL 授课教师要配合案例提供基于知识点的教学材料以便学生复习和准备课上测试，该模式要求教师给出清晰的学习目的， 学生明确需要掌握的知识点，而不是PBL 模式下学生自行找问题的学习。因而，TBL 教学目的应当比PBL 更加汇聚。 这也使得TBL更适合应用到当前卫生学分章节分有害因素的常规教学中。 TBL 案例的发散性应当小于PBL 案例，以实现在卫生学课堂内对案例知识和书本知识的会交。这样也便于学生的课前准备以及便于教师在课堂内有针对性地开展个人测验和小组测验。 其次，TBL 案例由于是课前直接一次性全部发给学生，因而不必要采用PBL 常用的“分幕”的撰写方式。 这样就使得TBL案例的篇幅可以控制得更加精炼，以提高学生的学习效率，使得学生的准备更加集中在知识的部分。

2.3 课堂上教师的作用

TBL 是学生自主学习的教学模式，因而TBL 授课过程应当遵循以学生为主的教学特征。但由于TBL 教学涉及比较汇聚的教学目的，因而相比PBL，教师应当更加积极地参与课堂教学，使得教师点评和引导贯穿整个教学过程。 在个人和小组测验后，教师应讲解测验题涉及的卫生学基本知识点。 在案例讨论时，如学生出现讨论偏差，教师应引导讨论方向，或予以必要的线索作为提示，引导学生深层地理解问题和全面地考虑问题，同时避免直接讲授答案。 课程最后教师应充分利用20 分钟左右的时间及时评价整个TBL 课程，纠正错误，拓宽知识点，以完成对学生已有知识的深化和纠错，帮助学生更好地内化知识。

2.4 保证学生的课外投入

笔者实施该教学法后，相比LBL 和PBL，通过分析发现TBL 对学生成绩有显著提高，学生的预习态度也显著优于LBL。 然而，该种教学模式客观上增加了学生在课外对课程的投入。如不能保证课外的学习质量会影响TBL 教学质量的最优化。 因而，笔者建议提前2 周公布材料，给学生更长的准备时间；调整课程安排，把TBL 课程安排在各章总论之后开展，让学生建立初步知识背景后再进行TBL 学习，加速课前准备效率并且与之前知识有更好的互动；把TBL 课程安排在课外时间较为宽松的时间段来授课，避开考试季。

3 结语

学生变“被动”成“主动”，引导学生主动学习是卫生学教学改革的一个重要方向。TBL 作为一种新型的主动学习教学法， 笔者在实施中发现其具有以下特点：（1）让学生课前通过各种途径系统自主学习知识；（2）适合大班教学；（3）具备 PBL 促进学生自主学习、培养合作精神和全面锻炼能力的优点：如具有案例讨论、小组合作和PPT 展示的课程内容。 TBL 一定程度上也能克服PBL 的不足， 如授课学生基础知识要求高，学习知识系统性和全面性有待提高和教学资源紧缺的问题。 因而，TBL 是一种兼有PBL 优点和一定程度上解决PBL 不足的新的自主学习教学法。 诚然，所有教学法都有一定的适用范围。PBL 相比TBL 也存在自身的优势，即对于一定的跨学科内容，如果学生已具备一定的相关知识基础，PBL 借助学生自己发现问题，提出问题和解决问题的模式，可以更好地激发学生的发散性思维，锻炼探究性思维，对于医学生今后从事医学科研、 提高专业技能具有很好的启蒙作用。所以，这些客观上要求卫生学课程设计时，依据课程的特点采用不同的自主学习教学法。 因而，今后探索TBL 和PBL 联合教学法在卫生学中的应用，“量身定做”不同课程的教学法，将更加有效地推进自主学习教学法的实施，提高卫生学教学质量。