输尿管软镜与经皮肾镜取石术治疗儿童肾结石疗效和安全性的Meta分析

李强，胡余攀，杨庞

（南昌大学第三附属医院 泌尿外科，江西 南昌 330008）

肾结石是常见的泌尿系结石。目前，儿童肾结石发病率呈上升趋势，已经不容忽视。以往儿童肾结石的治疗方式主要有体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和开放手术等。随着科学技术的进步，逆行性肾内手术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是一种经自然腔道的手术方式，已逐渐应用于临床。有研究[1]认为，RIRS 是治疗婴幼儿肾结石的一种安全有效的方法，可作为大多数1 岁以下患儿的一线治疗手段。在许多儿童肾结石的研究中，RIRS 也表现出和PCNL 相似的疗效[2-7]。

RIRS 以输尿管软镜为主，常配合钬激光进行碎石，PCNL 常作为＞ 1 cm 尤其是＞ 2 cm 肾结石的一线治疗方案，目前的研究报道对于输尿管软镜与PCNL治疗儿童肾结石的优劣说法不一。本文将输尿管软镜 碎 石 术（flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）与PCNL 治疗儿童肾结石的疗效和安全性进行Meta分析。

1 资料和方法

1.1 检索策略

2019年6月30日本研究小组的两名成员使用PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI 和万方数据库检索相关文献。由于输尿管软镜治疗儿童肾结石的应用史较短，近几年技术才趋于成熟，相关研究很少，通过检索未发现5年之前符合要求的文献，故只纳入最近5年的相关文献。分别使用以下搜索词进行搜索：“经皮肾镜取石术”及“输尿管软镜”或“逆行性肾内手术”联合“儿童肾结石”：英文检索关键词为：Percutaneous nephrolithotomy（PCNL），Flexible ureteroscope lithotripsy（FURL），Retrograde intrarenal surgery（RIRS），Renal stones，Children。

1.2 纳入和排除标准

入选标准：①对儿童肾结石FURL 组与PCNL 组疗效和安全性的比较研究；②观察指标至少包括术后结石清除率、住院时间、手术时间、血红蛋白下降值、透视时间、DJ 管留置率和并发症其中一项。排除标准：①会议记录、重复出版物、评论文章、社论；②缺乏详细数据的研究；③患有严重尿路感染及肾功能不全、先天性异常的儿童。

1.3 研究选择和数据提取

两位作者根据纳入和排除标准对研究进行独立筛选、提取数据，并对数据的质量和内容进行评估。提取的数据包括：第一作者、发表年份、患者基线特征、干预措施、统计方法、结果以及研究结论。提取结果包括：结石清除率、住院时间、手术时间、血红蛋白下降值、透视时间、DJ 管留置率和术后并发 症等。

1.4 研究质量评估

根据牛津循证医学中心提供的标准，对所有选定的研究进行证据水平（level of evidence，LOE）评估，随机对照试验和回顾性病例对照研究分别采用Cochrane 风险偏倚工具和Newcastle-Ottawa Scale（NOS）进行方法学质量评估，程序由两位独立评估人完成。

1.5 统计学方法

所有Meta 分析均使用Review Manager 5.2 软件进行分析，分别用加权均数差（mean difference，MD）和比值比（odds ratio，O）比较连续性变量和二分变量，所有结果均以95%置信区间（confidence interval，CI）报告，合并效应采用Z检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。采用χ2检验和I-square 检验评价研究间的异质性，当P＜ 0.10、I2＞ 50%时，表示存在异质性，采用随机效应模型进行分析，反之采用固定效应模型。Meta 分析结果及筛选潜在的发表偏倚分别以森林图和漏斗图表示。

2 结果

2.1 纳入研究的特点

通过搜索策略，总共纳入83 项研究，在经过逐级筛选后，最后有7 项研究符合标准[2-8]。文献筛选流程见图1。纳入的文献中，1 项随机对照研究[8]，6 项回顾性病例对照研究[2-7]，包括FURL 组患儿220例和PCNL 组患儿250例，其中纳入的一篇文献中部分肾结石患儿进行了多次手术[6]，故总计FURL 组223 次手术，PCNL 组253 次手术。纳入研究的基本信息见表1。LOE 评估发现有1 项研究符合二级标准，其余6 项研究为三级标准。按照NOS 量表，纳入本研究的非随机对照研究均为高质量研究[2-7]，随机对照研究采用Cochrane 风险评估偏倚工具评分为5 分[8]。两组研究特点和细节概况见表2。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow diagram of studies identified,included,and excluded

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 结石清除率纳入的7 项研究均评估了FURL组与PCNL 组患儿的最终结石清除率[2-8]，组间无明显异质性（P= 0.600，I2= 0%），采用固定模型分析，两组比较，差异无统计学意义[O= 0.72，95%CI（0.43，1.23），P= 0.230]。见图2。其中2 项研究评估了两组患儿的初始结石清除率[3，5]，组间无明显异质性（P= 0.980，I2= 0%），结果显示：两组比较，差异无统计学意义[O= 0.56，95%CI（0.27，1.17），P= 0.120]。见图3。

表1 纳入研究基本信息Table1 Basic characteristic of the included studies

2.2.2 住院时间7 项研究均评估了FURL 组与PCNL 组患儿的住院时间[2-8]，组间存在异质性（P＜ 0.01，I2= 94%），采用随机模型分析，FURL 组住院时间较PCNL 组更短[MD=-0.92，95%CI（-1.70， -0.14），P= 0.020]。见图4。

2.2.3 手术时间6 项研究评估了FURL 组与PCNL组患儿的手术时间[3-8]，组间存在异质性（P＜ 0.01，I2= 97%），结果显示：两组手术时间比较，差异无统计学意义[MD = -6.43，95%CI（-23.79，10.93），P= 0.470]。见图5。

2.2.4 透视时间3 项研究评估了FURL 组与PCNL 组患儿的术中透视时间[3-4，8]，组间存在异质性（P= 0.020，I2= 73%），结果显示：FURL 组术中患儿比PCNL 组承受更短的透视时间[MD = -69.23，95%CI（-87.06，-51.40），P= 0.000]。见图6。

2.2.5 DJ 管留置率有6 项研究评估了术后DJ 管留置率[2-5，7-8]，结果显示：PCNL 组术后患儿DJ 管留置率较PCNL 组更低[O= 13.93，95%CI（2.09，92.93），P= 0.007]，组间具有异质性（P= 0.001，I2= 81%）。见图7。

2.2.6 并发症发生率Meta 分析中并发症按Clavien分级从轻到重分为Ⅰ～Ⅴ级，纳入的7 项研究中均评估了两组患儿的术后总并发症发生率[2-8]，组间具有异质性（P= 0.050，I2= 52%），结果显示：两组患儿术后总并发症发生率比较，差异无统计学意义[O= 0.84，95%CI（0.39，1.78），P= 0.650]。见图8。根据Clavien 分级，研究中所有患儿都未出现Clavien Ⅴ级并发症（死亡），统计学分析结果提示：两组患儿Clavien Ⅰ～Ⅱ级并发症（轻微并发症）发生率[O= 0.86，95%CI（0.52，1.42），P= 0.560]和Clavien Ⅲ～Ⅳ级并发症（严重并发症）发生率[O= 0.80，95%CI（0.27，2.36），P= 0.680]比较，差异均无统计学意义。

表2 纳入研究特点及概况Table2 The characteristics and overview of the included studies

图2 FURL 组与PCNL 组术后最终结石清除率比较的森林图Fig.2 Forest plot of comparison of final stone free rate between FURL and PCNL groups

图3 FURL 组与PCNL 组初始结石清除率比较的森林图Fig.3 Forest plot of comparison of initial stone free rate between FURL and PCNL groups

图4 FURL 组与PCNL 组住院时间比较的森林图Fig.4 Forest plot of comparison of hospitalization time between FURL and PCNL groups

图5 FURL 组与PCNL 组手术时间对比森林图Fig.5 Forest plot of comparison of operation time between FURL and PCNL groups

2.2.7 血红蛋白下降值3 项研究对比了两组患儿的血红蛋白变化[5-6，8]，结果显示：组间存在异质性（P= 0.020，I2= 74%），且两组血红蛋白下降值比较，差异无统计学意义[MD = -3.64，95%CI（-7.21，-0.07），P= 0.050]。见图9。

2.3 发表偏倚

采用漏斗图评估发表偏倚，只有结石清除成功率这项指标漏斗图对称，其余指标均可能存在偏倚，其原因可能是由于纳入的文献较少，故漏斗图结果意义有限。见图10。

图6 FURL 组与PCNL 组术中透视时间比较的森林图Fig.6 Forest plot of comparison of fluoroscopy time between FURL and PCNL groups

图7 两组DJ 管留置率比较的森林图Fig.7 Forest plot of comparison of Double-J stent insertion rate between the two groups

图8 两组术后并发症发生率比较的森林图Fig.8 Forest plot of comparison of complication rate between the two groups

图9 两组术后血红蛋白下降值比较的森林图Fig.9 Forest plot of comparison of hemoglobin decrease between the two groups

图10 两组各项指标比较的漏斗图Fig.10 Funnel plots of comparison of various indicators between the two groups

3 讨论

随着医学的发展，ESWL、PCNL 和FURL 等创伤更小的手术方式已经基本代替了传统开放手术，并在儿童肾结石中得到了广泛应用[9]。有研究[10]认为，运用输尿管镜激光碎石治疗≥1 cm 的儿童结石效果较好，具有良好的碎石成功率。但是对于FURL 的大病例多中心研究较少[11]。

关于FURL 与PCNL 疗效的对比，主要通过结石清除率来体现。对于成人肾结石，有研究[12]认为，PCNL 结石清除率优于FURL。而本研究以儿童肾结石为研究对象，Meta 分析结果认为，FURL 与PCNL的结石清除率差异无统计学意义。手术碎石成功率和很多因素有关，包括肾结石的大小及位置、手术操作水平的差异等。对于小于2 cm 的儿童肾结石，许多研究[2，6-7，13]认为，FURL/RIRS 和PCNL 并无明显差异，均表现出不错的碎石效果。对于≥2 cm 的成人肾结石，有研究[14]认为，PCNL 术后无结石率高于RIRS，目前是大负荷肾结石（＞ 2 cm）的首选治疗方式[15]。SAAD 等[8]对43 个肾结石＞ 2 cm 的儿童患者进行随机对照研究，结果显示，PCNL 组结石清除率明显更高，住院及辐射暴露时间也更长，并发症发生率更高，但作者认为，研究的样本量小，可能导致Ⅱ类统计误差，因而认为两组无结石率差异并无统计学意义。本次Meta 分析纳入的7 项研究中，有1 项研究的结石均＞ 2 cm[8]，3 项研究的结石均≤2 cm[2，6-7]，其中只有1项研究FURL 结石清除率高于PCNL[2]，其他3 项研究并没有对2 cm 以下或以上结石进行亚组分析[3-5]。因此，尚缺少足够的病例研究来对比不同大小/体积的儿童肾结石采用FURL 与PCNL 治疗的优劣。

肾下盏结石因位置原因，ESWL 碎石后结石碎片易滞留复发，故往往选用PCNL 及输尿管镜等微创手术作为肾下盏结石的推荐治疗方案。KANDEMIR等[16]对60例小于15 mm 的成人单发肾下盏结石进行随机对照研究，发现PCNL 和FURL 均安全有效，两者疗效相似。本研究中有4 项研究报道了FURL 组及PCNL 组儿童肾下盏结石比例[4-7]，发现FURL 组肾下盏结石比例与PCNL 组比较，差异无统计学意义[O= 1.32，95%CI（0.67，2.60），P= 0.430]，有3项研究报道了肾多盏结石比例[5-6，8]，两组比较，差异亦无统计学意义[O= 0.88，95%CI（0.47，1.64），P= 0.690]。由于缺乏相关亚组分析的研究报道，不能进一步了解儿童肾结石的肾内位置对两种手术方式疗效的影响，需要更多的病例研究及亚组分析来对比其中可能存在的差异。

FURL 为经输尿管手术，DJ 管留置率相对更高，PCNL 术后根据情况也可能常规或选择性留置肾造瘘管[3，5，8]。术中透视时间及住院时间更长也是PCNL 的劣势，术中辐射暴露对患儿身心的影响目前尚不可得知。但FURL 与PCNL 两组患儿严重并发症少见，手术时间比较差异无统计学意义，两种均为安全性较高的微创手术。肾结石手术治疗常见的并发症主要有肾区疼痛、发热、尿路感染、出血、输尿管损伤、肠道损伤、呕吐和胸腔积液等。CHEN 等[17]一项对比RIRS 与PCNL 治疗儿童上尿路肾结石的Meta 分析显示，RIRS 总体发生并发症风险较PCNL 低；而另一项针对成人肾结石的Meta 分析显示，PCNL 和RIRS并发症发生率比较差异无统计学意义[12]。此次Meta分析纳入的研究中，有4 项PCNL 并发症发生率更高[3，5，7-8]，但经过统计学分析，没有显示两种手术方式在术后并发症发生率上的区别，常见的并发症如肾区疼痛、发热和尿路感染比较，差异均无统计学意义，血红蛋白下降值差异亦无统计学意义，由于病例及研究较少，其意义有限。

本研究表明，关于儿童肾结石手术的疗效及安全性，FURL 在结石清除率、手术时间、并发症发生率和血红蛋白下降值等方面与PCNL 比较，差异无统计学意义，前者透视时间、住院时间更短，相比较而言，可能是一种比PCNL 更具优势的手术方式，但其较高的费用也值得考虑。基于此次研究，儿童肾结石的大小及结石肾盏分布情况对不同手术方式的疗效可能存在影响，仍需要更多的临床病例及多机构研究来进行亚组分析，特别是对于儿童大负荷肾结石（＞ 2 cm）的治疗选择，还应不断探讨合适的治疗方式。