微创手术联合术后腹腔热灌注化疗对进展期食管胃交界部腺癌患者细胞免疫因子及肿瘤标志物的影响*

杨龙龙，尹清臣，李忠信，巩文婷，刘国魁，温桂海，牛学敏，张肖

（邯郸市中心医院 1.普外一科；2.感染性疾病科，河北 邯郸 056001）

进展期食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEGJ）是临床上常见的消化系统肿瘤之一。近年来，随着人们生活和饮食的改变，发病日益增加，已成为危害人们身体健康的主要疾病之一[1]。目前，进展期AEGJ 主要采取外科手术治疗。随着微创理念及技术的发展，腹腔镜微创手术已逐渐成为临床的优选术式，具有操作简单、创伤小和并发症少等特点，疗效已被认可。但单纯手术治疗难以彻底清除癌灶，术后常需结合化疗[2]。而腹腔热灌注化疗是近年发展起来的一种新化疗技术，可有效提高局部区域的化疗药物浓度，从而提高化疗疗效，已逐渐应用到多种腹部肿瘤的治疗中，疗效良好[3]。此外，进展期AEGJ 在细胞癌变过程中，会引起机体细胞免疫异常[4]，并刺激多种肿瘤标志物产生，如：甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖类抗原724（carbohydrate antigen 724，CA724）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等[5-6]，而细胞免疫因子和肿瘤标志物与患者预后密切有关。本研究通过给予进展期AEGJ患者微创手术联合术后腹腔热灌注化疗治疗，探讨其对患者细胞免疫因子及AFP、CA724 和CEA 的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月－ 2016年1月本院进展期AEGJ 患者200例。依据随机数字表分为A、B 两组，每组100例，两组患者性别、淋巴结转移、TNM 分期、年龄、癌灶直径和体质指数（body mass index，BMI）比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。纳入标准：①经胃镜、活检病理等确诊为AEGJ[4]；②无肺癌、肠癌等其他恶性肿瘤；③年龄＞ 18 岁、无精神病病史；④签署知情同意书。排除标准：①有远处转移、腹腔种植；②妊娠期、哺乳期女性；③有心、肝和肾等严重性疾病；④术前有放疗、化疗、免疫制剂和激素等治疗史。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

A 组给予微创手术治疗，常规消毒铺巾、全身麻醉、开放静脉和监测生命体征等准备。脐下20 mm穿刺作为观察孔，建立12 ～15 mmHg CO2气腹，选择脐左右上腹部穿刺作为操作孔，腹腔镜探查下切除AEGJ-R0 并行D2 淋巴结清扫；术后常规化疗，第1天静脉滴注75 mg/m2多西他赛和20 mg/m2顺铂、便携式微量输液泵持续输注750 mg/m2氟尿嘧啶120 h，21 d 为1 个周期，共3 个周期。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of the general data between the two groups

B 组在A 组基础上联合术后腹腔热灌注化疗治疗，微创手术治疗同A 组。术毕于左、右腹壁上、下分别戳孔，留置专用灌注管各1 根，并接抗反流无菌引流袋、缝合固定。腹腔热灌注化疗治疗前6 h 给予地塞米松10 mg 静脉注射+治疗前1 h 西咪替丁0.4 g静脉滴注+治疗前1 h 苯海拉明10 mg 肌肉注射，术后1 d 连接体腔热灌注治疗系统（广州保端医疗技术有限公司，BR-TRG-Ⅱ型），于术后1 或2 d 进行腹腔热灌注化疗治疗，参数设置：腹腔灌注液为生理盐水4 000 ～6 000 mL，化疗药物选用国产紫杉醇针（参考静脉系统化疗使用剂量，第1 天100 mg/m2，第2 天75 mg/m2），腹腔温度控制为40 ～45℃，治疗结束后在腹腔内保留约1 000 mL 的化疗液，于术后3 d 拔除灌注管。

1.3 指标观察

比较两组患者细胞免疫因子、肿瘤标志物、不良反应和生存情况。①细胞免疫因子：于治疗前后抽取外周血3 mL 置入无菌试管，采用流式细胞技术检测T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD4+/CD25+；②肿瘤标志物：于治疗前后抽取外周血3 mL 置入无菌试管，分离血清（3 000 r/min、10 min），以酶联免疫吸附法检测AFP、CA724 和CEA；③不良反应：记录腹部不适、腹膜炎、腹腔脓肿、肝肾功能下降、白细胞计数（white blood cell，WBC）下降、呕吐和切口感染等；④生存情况：通过电话、复诊等方式记录3年生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验，组内差异采用配对t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者细胞免疫情况比较

两组患者治疗前比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组患者治疗后CD3+、CD4+明显高于治疗前，B 组治疗后CD3+、CD4+明显高于A 组，两组治疗后CD4+/CD25+明显低于治疗前，B 组治疗后CD4+/CD25+明显低于A 组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

2.2 两组患者肿瘤标志物比较

两组患者治疗前比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组患者治疗后AFP、CA724 和CEA 明显低于治疗前，B 组治疗后AFP、CA724 和CEA 明显低于A 组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

2.3 两组患者不良反应比较

两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组均无腹膜炎、腹腔脓肿、切口感染等腹腔热灌注化疗不良反应的发生。见表4。

2.4 两组患者生存率比较

B 组3年生存率为68.00%（68/100），明显高于A组54.00%（54/100），差异有统计学意义（χ2= 4.12，P= 0.042）。见附图。

表2 两组患者细胞免疫情况比较（±s）Table2 Comparison of cellular immunity between the two groups（±s）

表2 两组患者细胞免疫情况比较（±s）Table2 Comparison of cellular immunity between the two groups（±s）

注：†与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）

CD3+/% CD4+/% CD4+/CD25+治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组（n = 100） 56.34±5.62 64.71±6.72† 36.27±4.32 50.11±5.23† 10.24±1.23 6.27±0.62†B 组（n = 100） 56.17±5.48 75.31±7.34† 36.82±4.62 58.12±6.24† 10.31±1.26 4.32±0.51†t 值 0.22 10.65 0.87 9.84 0.40 24.29 P 值 0.828 0.000 0.385 0.000 0.691 0.000组别

表3 两组患者肿瘤标志物比较（±s）Table3 Comparison of tumor markers between the two groups（±s）

表3 两组患者肿瘤标志物比较（±s）Table3 Comparison of tumor markers between the two groups（±s）

注：†与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）

AFP/（ng/mL） CA724/（u/mL） CEA/（ng/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组（n = 100） 19.52±2.11 8.15±1.02† 6.37±0.72 4.11±0.53† 12.12±1.67 4.62±0.58†B 组（n = 100） 19.75±2.17 6.25±0.84† 6.51±0.76 2.71±0.35† 12.38±1.71 2.91±0.35†t 值 0.76 14.38 1.34 22.04 1.09 25.24 P 值 0.448 0.000 0.183 0.000 0.278 0.000组别

附图 两组患者生存率比较Attached fig.Comparison of the survival rate between the two groups

3 讨论

AEGJ 是指肿瘤中心位于食管胃连接线上下5 cm内的腺癌，早期无明显或特异性症状，表现为恶心、呕吐及腹胀等常见消化道症状，随病情进展，可导致患者死亡[6-7]。而腹腔镜微创手术是AEGJ 常用的治疗方法，通过切除病灶可有效控制患者的病情，且配合术后多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶等药物化疗，能进一步凋亡手术残留癌细胞，有助于巩固治疗效果[8-9]。但王海存等[10]和任志丽等[11]研究报道，在临床治疗中，AEGJ 解剖位置特殊，存在“腹膜-血浆屏障”，且由于其易浸润浆膜，传统静脉化疗难以使化疗药物进入腹腔内，影响化疗疗效。因此，术后如何有效地化疗是人们关注的热点。

有研究[12-13]显示，腹腔热灌注化疗是一种新型疗法，通过往腹腔内持续循环灌注加热的化疗药物和灌注液，能明显增加腹腔内化疗药物浓度，并使肿瘤组织温度上升至有效治疗温度（肿瘤敏感温度43 ～45℃），产生的热效应可抑制肿瘤细胞DNA 和RNA 的合成和聚合，从而更有效地杀灭和清除腹腔内癌细胞。据相关研究[14-15]报道，腹腔热灌注化疗已被广泛应用于胃癌治疗中，可将紫杉醇等化疗药物送达腹腔内癌灶部位，发挥其对癌细胞的凋亡作用，有助于提高治疗效果。此外，细胞免疫功能是机体重要的免疫功能之一，其中CD3+、CD4+和CD4+/CD25+等T 细胞具有调节宿主对肿瘤细胞的免疫识别作用。AEGJ 在发病过程中，可导致机体免疫功能下降，“躲避”T 细胞对其免疫识别及清除，这提示细胞免疫与患者预后密切相关[2-3]。同时，AFP、CA724 和CEA是广谱肿瘤标志物，在细胞癌变过程中，可被大量刺激产生并释放至血液中，三者可有效反映AEGJ 的进展情况[5-6]。

本研究显示，两组患者治疗后CD3+和CD4+明显高于治疗前，B 组治疗后CD3+和CD4+明显高于A组；两组患者治疗后CD4+/CD25+、AFP、CA724 和CEA 明显低于治疗前，B 组治疗后CD4+/CD25+、AFP、CA724 和CEA 明显低于A 组，表明微创手术联合术后腹腔热灌注化疗能够有效改善AEGJ 患者细胞免疫因子及AFP、CA724 和CEA 水平。这可能是由于在微创手术治疗中，通过手术切除AEGJ 癌灶及配合术后静脉化疗，能够有效凋亡患者体内癌细胞，从而提高患者的细胞免疫功能，并减少AFP、CA724 和CEA等肿瘤标志物的产生，表现为治疗后CD3+、CD4+升高而CD4+/CD25+、AFP、CA724 和CEA 下降。但可能由于部分患者病情严重，且单纯静脉化疗使多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶等难以有效通过腹膜-血浆屏障进入癌灶区域，从而影响了治疗效果。而本研究联合术后腹腔热灌注化疗的热疗效应，可能使AEGJ 癌细胞的线粒体膜、溶酶体膜和内质网膜发生破坏，而使细胞膜破裂和胞质外溢，通过腹腔内灌注大量的紫杉醇等化疗药物，则可有效杀灭和清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶，进一步提高化疗对AEGJ 癌细胞的凋亡作用，从而更有效地增强患者的细胞免疫功能，并减少AFP、CA724 和CEA 等肿瘤标志物的产生。同时，本研究B 组3年生存率明显高于A 组，与LIU 等[2]和毛丽伟等[3]研究相似，表明微创手术联合术后腹腔热灌注化疗能够有效提高AEGJ患者生存率。这可能是由于本研究微创手术治疗能有效地清除和凋亡AEGJ 患者体内的癌细胞，联合术后腹腔热灌注化疗能够更有效、彻底地凋亡体内残留癌灶及其他部分可能存在的癌细胞，更好地增强了患者的细胞免疫功能，有助于减少术后复发转移所致的预后不良发生。此外，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示微创手术联合术后腹腔热灌注化疗治疗进展期AEGJ，不会明显增加患者肝肾功能下降、WBC 下降、呕吐、腹部不适、腹膜炎、腹腔脓肿和切口感染等不良反应发生率，安全性好。

综上所述，微创手术联合术后腹腔热灌注化疗可有效增强进展期AEGJ 患者细胞免疫功能，改善AFP、CA724 和CEA 水平，有利于提高患者生存率，且安全性好，值得临床推广。