椎间孔镜技术两种手术入路在治疗单节段退行性腰椎管狭窄症中的临床应用比较

金军，袁燕，申文，陈立平

[1.徐州医科大学 江苏省麻醉学重点实验室（江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室）， 江苏 徐州 221004；2.徐州医科大学附属医院 疼痛科，江苏 徐州 221002]

退行性腰椎管狭窄症是临床常见的脊柱退行性疾病，主要是由于黄韧带肥厚、小关节增生和腰椎间盘突出等各种因素，导致腰椎管有效容积缩小，神经根、硬膜囊等受压，进而出现相应的神经功能障碍[1-2]。临床上主要表现为腰腿痛、神经源性跛行等，部分患者可出现鞍区感觉异常和大小便功能异常，严重影响患者的工作和生活[3-4]。

椎间孔镜技术目前已经广泛应用于临床，对于治疗腰椎间盘突出症具有良好的效果。但对于治疗退行性腰椎管狭窄症，仍有争议。特别是经单侧椎间孔入路，是否能做到双侧减压、有效地改善患者症状，以及部分磨除一侧关节突关节后会不会继发腰椎不稳，都存在着争议。本文采用椎间孔镜手术治疗单节段退行性腰椎管狭窄症患者。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月1日－2018年4月1日在本科采用椎间孔镜手术治疗的单节段退行性腰椎管狭窄症患者32例，分为经椎间孔入路（transforminal，TF）组（n= 20）和经椎板间入路（interlaminar，IL）组（n= 12）。两组患者在年龄方面差异无统计学意义（P＞ 0.05）；在病变节段方面，TF 组以L4-5节段多见，IL 组则以L5-S1节段多见，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。所有患者均有明显的神经源性跛行，伴或不伴腰痛，均经影像学检查证实为单节段退行性腰椎管狭窄，并经保守治疗3 个月以上效果欠佳。L4-5节段狭窄者19例，L5-S1节段狭窄13例。所有患者均排除精神性疾病、腰椎不稳、Ⅱ度及以上腰椎滑脱、发育性腰椎管狭窄、腰椎感染或肿瘤。

1.2 治疗方法

1.2.1 TF 组患者侧卧，床边心电监护，开通静脉通路。术前10 min 由麻醉医师静脉注射氟比洛芬酯注射液50 mg，定位病变节段，距脊柱正中线旁开11.0 ～13.0 cm，常规消毒铺巾，用2.0%利多卡因及生理盐水各20 mL，采用1 ∶1 比例配置麻醉液后，依次局部浸润麻醉皮下、筋膜、关节突关节。浸润麻醉后5 min，取穿刺针穿刺至病变节段上关节突上部，逐层扩张，取7.5 mm 环锯做一次椎间孔成型，置入工作套管，放入椎间孔镜，镜下清除硬膜囊腹侧的突出物和背侧肥厚的黄韧带，同时切除增生或骨化的后纵韧带。镜下见硬膜囊和术侧神经根周围无致压物，硬膜囊和神经根恢复血供，手术结束。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2.2 IL 组患者俯卧，床边心电监护，开通静脉通路。术前10 min 由麻醉医师静脉注射氟比洛芬酯注射液50 mg，定位病变节段，距脊柱正中线旁开0.8 ～1.0 cm，常规消毒铺巾，用2.0%利多卡因及生理盐水各20 mL，采用1 ∶1 比例配置麻醉液后，依次局部浸润麻醉皮下、筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。浸润麻醉后5 min，取穿刺针穿入黄韧带，逐层扩张，置入工作套管，放入椎间孔镜，镜下先处理同侧黄韧带，暴露神经根的肩上部位、腋下部位和硬膜囊，摘除突出的椎间盘。再稍退出工作套管，使开口朝向对侧，镜下再清除对侧黄韧带。镜下见硬膜囊和神经根的背侧无致压物，硬膜囊和神经根恢复血供，手术结束。

1.3 观察指标

观察手术前后的疼痛数字评分（numerical rating scale，NRS）、改良Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、手术时间、透视次数、患者满意度（每组基本满意和非常满意的例数/该组总例数）以及并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 进行统计学处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内不同时间点比较采用可重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验，组间同一时间点比较采用两独立样本t检验；偏态分布资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间同一时间点比较采用 Mann-Whitney-U检验，组内不同时间点比较采用 Friedman 检验；计数资料用例或百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验标准α=0.05，P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和术中透视次数比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），TF 组的透视次数明显多于IL 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术前后NRS 和ODI 比较

两组患者术前NRS 和ODI 比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。术后两组患者的NRS 和DOI 均较术前降低（P＜ 0.05），且术后3 和6 个月的疗效优于术后1 个月（P＜ 0.05）；但两组间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3和4。

表2 两组患者术中情况比较（±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（±s）

表2 两组患者术中情况比较（±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（±s）

组别 手术时间/min 术中透视/次TF 组（n = 20） 102.00±9.51 12.45±2.93 IL 组（n = 12） 102.50±16.03 5.58±0.99 t 值 0.52 12.69 P 值 0.609 0.000

2.3 两组患者满意度和并发症发生率比较

两组患者术后随访6 个月，大部分患者对手术效果表示满意，两组满意度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。TF 组有1例术中出现类脊髓高压反应，情绪不稳定，并感双下肢肌力减退，立刻停止手术，适当予以镇静、脱水，并呼吸支持，完全清醒后症状即消失，双下肢肌力5 级，随访6 个月，患者精神状态和双下肢肌力无异常。IL 组有1例术中出现硬膜囊撕裂，尽快结束手术后，嘱患者去枕平卧24 h，并适当增加补液，随访6 个月，患者无任何不适。另有2例因体位和生理盐水冲洗，术中出现颈部酸痛不适，手术结束后迅速恢复。

表3 两组患者手术前后NRS 评分比较（分，±s）Table3 Comparison of NRS scores between the two groups before and after surgery（score，±s）

表3 两组患者手术前后NRS 评分比较（分，±s）Table3 Comparison of NRS scores between the two groups before and after surgery（score，±s）

注：1）为与术前比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；2）为与术后1 个月比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；3）为t 值；；4）为Z 值

组别 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月TF 组（n = 20） 5.55±1.19 1.55±1.281） 1.5（1.0，2.0）1）2） 1（0.0，1.0）1）2）IL 组（n = 12） 5.58±0.67 1.58±0.991） 1.5（0.0，3.0）1）2） 1（0.0，2.0）1）2）t/Z 值 -1.203） 1.843） 0.284） 0.364）P 值 0.240 0.075 0.779 0.720

表4 两组患者手术前后ODI 指数比较（±s）Table4 Comparison of ODI index between the two groups before and after surgery（±s）

表4 两组患者手术前后ODI 指数比较（±s）Table4 Comparison of ODI index between the two groups before and after surgery（±s）

注：1）为与术前比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；2）为与术后1 个月比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）

组别 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月TF 组（n = 20） 37.30±6.85 20.00±5.531） 14.25±5.341）2） 9.65±4.031）2）IL 组（n = 12） 38.42±3.50 20.42±4.641） 14.17±5.641）2） 9.75±4.631）2）t 值 -1.01 0.38 2.02 -0.30 P 值 0.322 0.710 0.059 0.766

表5 两组患者术后6 个月满意度比较Table5 Comparison of satisfaction between the two groups at 6 months after operation

3 讨论

随着社会的发展，人口老龄化已成为一个突出的社会问题，老年性脊柱退行性疾病的发病率逐年上升，已成为影响老年人生活质量的一个重要病因[5]。其中，退行性腰管狭窄症是造成老年患者腰腿痛与残疾的常见原因之一，也是致使他们接受脊柱手术治疗的主要原因之一[6-8]。相关研究[9]表明，目前腰椎管狭窄症在日本国内的发病率高达5.7%～10.8%，我国尚无确切数据。临床统计表明，退行性腰椎管狭窄多发生于L4-5节段，其次是L5-S1节段[10-11]，这两个节段是全身应力最集中的部位。而且，由于骶骨固定，不参与产生活动时的协调缓冲作用，轴向作用力和重力叠加作用，导致骨性和纤维性结构更容易出现增生、肥厚，进而较早出现退变，导致获得性椎管狭窄[12]。本研究的32例患者均为这两个节段的病变。

大多数腰椎管狭窄症患者经过保守治疗，症状可以明显缓解。一般认为，保守治疗3 个月，自觉症状无缓解或进行性加重、出现明显的神经根性疼痛，或明确的神经功能损伤，尤其是严重的马尾神经损伤，以及出现进行性加重的腰椎滑脱、侧弯，并伴随相应临床症状出现时，则需要进行手术治疗[13]。传统手术方式包括：腰椎后路单纯减压、腰椎后外侧融合、后路腰椎椎体间融合、经椎间孔椎体间融合、前路腰椎椎体间融合和极外侧椎体间融合等[14]。虽然可以为患者解除痛苦，但由于手术本身具有较大的创伤，同时需要全身麻醉或椎管内麻醉，这些都会大大增加患者的心理、生理和经济负担。

椎间孔镜技术进入国内已有10 多年时间，由于其创伤小、康复快和花费少，已经逐渐被医务工作者和广大患者所接受[15]。2014年版“腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识”中明确指出：椎间孔镜技术适用于轻度或中度1 至2 个节段的腰椎管狭窄症[13]。目前，临床上的椎间孔镜技术主要包括TF 和IL 两种入路。

无论是早期的Y 式技术还是T 式技术，TF 入路都是椎间孔镜最经典的入路[15]。在TF 入路中，磨除一部分上关节突，工作通道就可以直接放入硬膜外前间隙，轻松摘除突出的椎间盘，解除椎间孔、神经根腹侧和侧隐窝的受压情况。但是，对于背侧黄韧带增生肥厚，处理起来相对困难，常需磨除较多的关节突，存在术后腰椎不稳的可能[16]，这也是临床上存在争议的一个问题。本研究有20例采用了TF，虽然只是单侧入路，但大部分患者均认为双下肢症状有所改善，对手术效果比较满意，满意度达到90.0%，且随访6个月，无腰椎不稳、滑脱等不良反应，仅有1例患者术中出现类脊髓高压反应，情绪不稳定，并感双下肢肌力减退，立刻停止手术，适当予以镇静、脱水，并呼吸支持，完全清醒后症状即消失，双下肢肌力5 级，随访6 个月，患者精神状态和双下肢肌力无异常。

IL 通过磨除少量下关节突，即可将工作套管放入椎管内，可以轻松摘除背侧的黄韧带，且通过调节套管位置可以摘除对侧黄韧带。但对于腹侧突出，特别是中央型椎间盘突出，则需利用工作套管将硬膜囊推向一侧，再进行摘除；而且，上腰段椎板间隙和椎管都相对较小，IL 存在一定的风险性。本研究有12例患者采用了IL，其更接近传统的后路手术，虽然偏于一侧穿刺，但可进行双侧减压，术后大部分的患者症状明显改善，满意度达91.7%，虽然有1例患者术中出现硬膜囊撕裂，但笔者尽快结束手术，嘱患者去枕平卧24 h，并适当增加补液，随访6 个月，患者无任何不适，另有2例患者因体位和生理盐水冲洗，术中出现颈部酸痛不适，手术结束后迅速恢复。

综上所述，两种手术入路的椎间孔镜技术都可以有效治疗单节段退行性腰椎管狭窄症，均未出现严重不良反应。具体的手术方式还应根据术者的熟练度和手术器械的条件进行选择。