老年患者腹腔镜胆总管一期缝合与留置T管治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析*

邢人伟，聂寒秋，张阳，杨帆，周显飞，牟永华

（台州市立医院 肝胆外科，浙江 台州 318000）

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见疾病，手术仍是其最彻底和可靠的治疗方法，随着腹腔镜技术的不断进步，与传统开腹手术相比，腹腔镜下胆总管探查术（1apamscopic common bile duct exploration，LCBDE）由于创伤小、恢复快、住院时间短和患者舒适度佳等优点，在临床中应用越来越广泛[1]。而在术中胆管的处理上，早期一般留置T 管，近年来一期缝合也逐步应用于临床[2]。但一期缝合有一定的适应证，国内外报道不一，尤其对于老年患者报道较少。本文旨在比较胆总管一期缝合与留置T 管的临床效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析该科2013年1月－2018年1月行腹腔镜胆总管探查术的老年胆囊结石合并胆总管结石患者106例。据手术方式不同分为两组，一期缝合组43例，留置T 管组63例。其中，男45例，女61例，年龄60 ～88 岁，平均（70.6±7.2）岁。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。纳入标准：①择期手术的患者，术前经B超、CT 或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）中至少两项检查明确为胆总管结石伴胆囊结石；②术前胆总管扩张1.0 cm 以上。排除标准：①急性梗阻性化脓性胆管炎者；②合并急性胰腺炎者；③合并肝内胆管结石者；④术中胆道镜探查胆总管远端各种原因梗阻者；⑤既往上腹部手术史者。本研究通过本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

全身麻醉后，采用平卧位四孔法，其中剑突下作为主操作孔，先游离胆囊三角，夹闭胆囊颈管，牵拉胆囊，显露胆总管，穿刺针穿刺并抽出胆汁证实为胆管后，电切纵行切开胆总管前壁约1.5 ～2.0 cm，采取解剖钳推挤胆总管下端、皮管加压冲洗胆总管、胆道镜下网篮取石或钬激光碎石等处理胆总管内结石，然后经胆道镜再次确认肝内外胆管直视下无结石残留、胆总管下端通畅且Oddi 括约肌功能良好。

表1 两组患者术前一般资料比较Table1 Comparison of general data before the surgery between the two groups

1.2.1 一期缝合组间断或连续缝合胆总管前壁切口，注意全层缝合。必要时，可用5-0 可吸收缝线加缝至小纱条蘸至无明显肉眼可见胆汁渗漏，切除胆囊，放置腹腔引流管，手术结束。

1.2.2 留置T 管组先于胆总管下端用3-0 可吸收线全层缝合，预留一针，暂不打结，然后采用间断或连续缝合法，由胆总管切口上端开始自上而下缝合切口，最后1 针靠近T 管拉紧打结，于下端预留针拉紧打结。缝合后T 管加压试验无明显肉眼可见胆汁渗漏，切除胆囊，放置腹腔引流管，手术结束。

1.3 观察指标

①胆管缝合时间：从取净结石开始至胆管缝合结束（留置T 管组包括放置T 管时间）；②术中出血量；③术后肛门排气时间；④术后第1 天疼痛评分：采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）；⑤术后第3 天C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP）水平；⑥腹腔引流管拔除时间；⑦住院时间；⑧住院费用；⑨术后并发症（包括胆道感染、胆道出血、胆管狭窄及胆瘘）发生情况；⑩术后2 周内结石残留及1年内结石复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中和术后各项指标比较

所有患者均顺利完成手术，无死亡病例。根据病情适当使用抗生素，术后如无明显胆瘘，可于术后3 ～6 d 拔除腹腔引流管。所有患者出院前或出院后2 周内复查B 超和（或）CT 等。一期缝合组所有患者胆总管内无结石残留；留置T 管组2例考虑小结石残留，分别于术后65 和75 d 使用胆道镜经T 管窦道取出结石，复查无结石残留，其他患者术后4 周复查T 管造影、B 超或CT 等，检查患者无结石残留或狭窄后，给予T 管拔除。

一期缝合组胆管缝合时间、肛门排气时间、术后第1 天NRS、住院时间和住院费用优于留置T 管组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。而两组术中出血量、术后第3 天血CRP 水平、腹腔引流管拔除时间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

2.2 两组患者胆管相关并发症比较

两组患者术后胆瘘、胆道感染、胆道出血和总并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。一期缝合组术后3例胆瘘，保守治疗4 ～8 d 后治愈；留置T 管组出现5例胆瘘，其中4例为少量胆瘘，经腹腔引流3 ～8 d 后治愈，1例出现胆瘘且引流不畅，行B 超引导下经皮穿刺置管引流，12 d 后痊愈。两组患者均无胆管狭窄发生。术后2 周内结石残留率和1年内结石复发率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3和4。

表2 两组患者术中和术后各项指标比较（±s）Table2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups（±s）

表2 两组患者术中和术后各项指标比较（±s）Table2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups（±s）

组别 胆管缝合时间/min 术中出血量/mL 术后肛门排气时间/d 术后第1 天NRS/分一期缝合组（n = 43） 13.6±3.6 20.3±8.5 1.6±0.6 1.4±0.2留置T 管组（n = 63） 21.5±11.8 25.3±10.5 2.1±0.7 3.2±0.8 t 值 3.31 0.98 2.82 2.99 P 值 0.001 0.329 0.006 0.004组别 术后第3 天CRP 水平/（mg/L） 腹腔引流管拔除时间/d 住院时间/d 住院费用/元一期缝合组（n = 43） 21.0±12.3 3.6±1.7 7.3±2.1 21 564.7±4 962.5留置T 管组（n = 63） 29.7±13.6 4.5±2.4 9.6±3.5 25 376.6±6 537.1 t 值 1.15 0.90 2.11 2.24 P 值 0.252 0.372 0.037 0.027

表3 两组患者术后并发症比较例（%）Table3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 两组患者术后结石残留和复发情况比较例（%）Table4 Comparison of postoperative stone residual and recurrence between the two groups n（%）

3 讨论

近年来，随着腔镜微创技术的不断发展，腹腔镜下胆囊切除+胆道探查术因具有并发症少、安全性高、保留乳头功能及一次解决问题等优点，成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段，在临床上占有重要地位[3]，尤其对于多有基础疾病的老年患者，减少了开腹手术的创伤，恢复较快，取得满意的临床效果。

目前，对于胆管取石后选择一期缝合还是T 管引流仍存在争议。传统手术中，胆总管探查术后选择留置T 管引流胆汁，可以保证胆汁引流通畅，减轻胆道压力，同时留有窦道，可以处理术后残留结石。但留置T 管本身也会带来一系列负面问题。长期留置T 管，影响患者生活质量，增加胆道逆行感染概率，胆汁丢失易导致电解质紊乱和消化功能紊乱，若T 管意外脱落还会引发胆瘘等[4]。近年来，国内外越来越多的报道尝试行腹腔镜胆总管一期缝合，该方法相对简便，术后胆汁即流回消化道，避免了消化液的流失，更符合生理要求，还能缩短手术时间、住院时间及降低住院费用[5]，同时有着创伤小、康复快和并发症少的优点[6]，在老年患者中同样可行[7]。近期国外一项比较腹腔镜胆总管一期缝合与留置T 管的Meta 分析[8]，共纳入了1 770例患者，胆总管一期缝合组在术后胆汁性腹膜炎（P= 0.020）、手术时间（P＜ 0.01）和术后住院时间（P＜ 0.01）方面均显示出更好的效果。本研究中，胆总管一期缝合组的胆管缝合时间、肛门排气时间、术后第1 天NRS、住院时间和住院费用均优于留置T 管组（P＜ 0.05），分析原因为：腹腔镜下胆总管一期缝合不必放置T 管，省去了放置T 管的时间，而且无需遮挡T 管，腔镜下操作视野更加清晰，故胆管缝合时间相对缩短，同时无T 管留置，术后疼痛感轻，胆汁更早回流肠道，促进肠道蠕动，能提早恢复进食，肛门排气时间缩短，也间接缩短住院时间及减少住院费用。

腹腔镜下胆总管一期缝合有一定的优势，但并不可以随机应用，其有一定的适应证[9]。结合文献及笔者的临床实际经验，如下情况时可考虑行一期缝合：①胆总管内径≥1.0 cm：胆总管直径过小，一期缝合可能造成愈合过程中胆管狭窄；②术中经胆道镜探查确定胆总管内结石已彻底清除，否则易导致胆道压力增高，从而增加胆瘘风险；③胆总管下端通畅，无明显结石嵌顿导致的水肿或狭窄等，括约肌功能良好。

对于术后胆管相关并发症，多数文献[4，8]显示，腹腔镜一期缝合与留置T 管比较，差异并无统计学意义，本研究结果与文献[4，8]报道相一致。在并发症处理上，一般胆道感染及少量出血经保守治疗即可治愈，对于胆瘘，本研究中一期缝合组术后出现3例胆瘘，保持通畅引流后自行愈合，考虑为胆总管一期缝合后，无胆囊缓冲及T 管的引流作用，胆道压力一过性升高，此种情况多发生在术后2 ～5 d 内，之后引流量会逐渐减少，患者能自愈或穿采用刺引流治愈，如仍难以治愈，可考虑进一步行胆道引流，包括经内镜鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及经皮肝穿刺胆道引流等，减轻胆道压力，促进瘘口愈合；留置T 管组出现5例胆瘘，考虑为胆管缝合过程中针孔或T 管周围间隙关闭不佳，导致胆汁渗漏，少量胆瘘充分引流后多可痊愈，当出现胆瘘且引流不畅或引流管移位时，予以B 超引导下经皮穿刺置管引流亦可以痊愈。

同时，有证据[4，10]表明，胆总管探查中胆管缝合技术及质量不过关会导致胆道出血、胆瘘和胆管狭窄等并发症。既往腹腔镜下行胆管间断缝合缺乏连贯性，需多次打结，操作时间长，且缝线之间胆管壁切口仍有胆汁渗漏可能，现在更多推荐连续缝合。对于缝合材料的选择，本科开展的一期缝合早期为可吸收线间断缝合，后期多为可吸收线连续缝合，少量尝试了倒刺线连续缝合。对于倒刺线在胆管一期缝合中的应用，部分学者认为其可操作的连续性好，无须打结，张力均匀，拉紧后不松动；缝合时间有所缩短，术中胆汁渗漏减少，腹腔污染小，患者术后恢复更快[11]。但另一方面，倒刺线有造成胆管内胆泥沉积继发成石的风险，2018 版专家共识中并未推荐倒刺线缝合胆管，而且强调对于病理性胆管，尽量选择单股可吸收缝线[12]。目前，总体上仍然建议使用可吸收缝线。另外，胆管前壁纵向切开时，建议选择电切，如有出血点再给予电凝，应避免直接大功率电凝切开误伤胆总管壁或胆管黏膜，影响血供，从而导致术后胆管壁缺血狭窄，甚至坏死。

综上所述，对于老年胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆总管探查术，胆管一期缝合相比留置T管，具有手术时间短、患者恢复快和生活质量高的优点，且操作简单，易于掌握。对此，笔者的建议是：在熟练腹腔镜操作技术及符合适应证的基础上，值得尝试和推广。