医院核事故医学应急响应体系的构建

刘书锋， 王利， 于丰萁， 马得勋

(1.海军青岛特勤疗养中心，山东 青岛， 266071;2.海军第971医院, 山东 青岛, 266101)

为适应我国核能发展战略的不断深化升级，核设施的数量和覆盖范围将进一步延伸拓展，对核安全的建设需求和应急能力匹配要求也相应提高[1]。作为军队和地方两个系统的传统核应急医疗机构的建设也面临着建设转型，以国家核应急救治基地、军地应急医疗机构构成的区域性分级响应体系建设是今后主要的模式[2]，专科医院或具备应急专科的综合性医院是今后核安全保障的主要力量。本文根据核事故医学应急救援的特点要求，结合所属军队医院的多年建设经验，初步分析阐述医院的核应急医学响应体系构建要求，以期为下一步建立核应急定点医疗机构建设标准，或担负核应急医学救援的医疗机构提供些许借鉴。

1 核应急医院响应能力建设需求分析

1.1 核应急医学救援的特点

辐射事故主要为全身或局部过量照射，伤员数量相对少，一般不含放射性污染，根据临床症状和相应检查易于确诊，早期处置的复杂程度相对较低，重点强调的是临床多学科联合诊治和后期的康复治疗，对医院学科体系和技术水平要求较高。

核事故的特点有别于辐射事故，根据以往核事故资料显示[3]，放射性核素污染人员和小剂量照射人员较多，局部放射性损伤较少，急性放射病人员极少(1/1 000左右)，而事故造成的心理应激效应人员占比极高(99%以上)，因此，医院应对核事故时主要的工作在于处置大量的放射性污染人员，特别是内污染人员，以及少量的确定性效应损伤人员。

1.2 任务能力建设需求

承担区域性核设施核事故医学救援任务的医院，其主要任务包括现场支援救治和院内响应。

1.2.1现场救援能力建设指标要求

按照不同类型核事故救援任务的要求，需要建立指导性、应用性较强的方案预案体系。

依据编组规定，按岗位、专业抽组相应数量和资质的分队队员(军队核事故医学救援队编组30人)，按品量规定筹备各类专用装备器材(军队核事故医学救援队的编制装备约为120台件)，按照核事故的类型、任务内容、遂行地域、作业展开平台、伤员的数量、可能出现的伤型伤类，抽组相应规模的救援分队，携带要素齐备的装备器材。围绕专业训练大纲和核应急演练的相关标准或指导规范，定期开展理论培训、模块化专业训练、应急演练等常态化组训工作[4]，配套以应急物资器材库、专业训练场等保障设施，分队要具备机动能力、现场作业能力、一定的自我保障能力以及现场分级防护、环境污染水平甄判、批量伤员快速分类、伤员污染检测、各类复杂伤情的早期快速处置、伤员体表污染去污和放射性废水废物现场收集处置能力。

1.2.2院内响应能力建设指标要求

(1) 学科体系建设

按照收治辐射伤员的规模、类型、伤情等，应当展开相当规模的床位，应设有血液、烧伤、内科、外科、五官、妇产、急救等相关临床学科，具备辐射损伤专科诊治技术以及通用医疗技术，按照床/工比配备相应数量的医务人员。

(2) 设施体系建设

按照辐射伤员标准化处置流程要求，应当具有处置辐射污染及损伤伤员的复合伤急救设施、伤员体表及局部污染去污设施、各类剂量检测实验室、标本采集处理室、专用病房、放射性废水储存衰变设施等。

(3) 配套设备

应当包括表面污染检测仪、个人剂量计、甲状腺/肺计数器、低本底全身计数器等物理剂量检测设备，全自动染色体畸变与微核分析系统、血细胞分析仪等生物剂量检测设备，以及低本底α/β计数器、液体闪烁计数器等放射化学分析设备。并根据核事故二级救治预案定期开展复合伤救治、全身及局部放射性去污、辐照剂量检测等专业课目的模块化训练以及连贯作业下的标准化流程演练。

2 核事故医学应急响应体系框架构建

按照核事故的应急响应能力需求，医院响应体系建设应当包括6个模块，如图1所示。

(1) 预案体系

按照现场救援和院内救治2个任务分支，制定完善相应的方案预案。

现场核应急预案包括人员抽组方案、收拢方案、物资补充方案、机动方案、配置展开方案、救治技术方案和撤收方案。院内应急响应方案包括批量核辐射伤员专科处置方案、放射性疾病临床救治方案、放射性废物处置方案等。

(2) 组织体系

包括核事故现场救援分队和院内核应急医学处置队。现场救援分队按照核事故伤员现场救治各工作环节的岗位基本配置和展开要求，主要包括7个组室，编配方案见表1。医院内核应急医学处置队按照收治基数为50名伤员时，人员配置见表2。

表1 核事故医学应急现场救援分队人员组成

(3) 装备体系

除常规急救、检查、治疗设备以及药品器材外，应按照任务内容储备核应急专用装备，包括现场和院内的专用装备药材。

防护装备：现场和院内通用的个人外照射剂量监督防护用的剂量计(直读式和热释光2种)、污染防护用的防护服、防护面罩、手套、靴套等[5]，值得指出的是市场上相关的新型防射线用连体式防护服在应急使用前，应对其铅当量进行检测，确保屏蔽的安全性。

表2 核事故医学应急医院内处置人员组成

侦检装备：环境侦检用的辐射巡检仪、水食品放射性快速检测仪、风向风速仪，人员监测用的表面污染检测仪、NaI γ能谱仪(核素识别)。医院专科处置中心内应配备人体全身内污染监测的低本底全身计数器，此设备对于评估伤员内照射剂量具有决定作用。

洗消装备：现场伤员洗消的洗消车、洗消帐篷系统(军队配备的主要是HSXⅡ型野战伤员洗消系统)、伤口冲洗器等。院内精细化洗消装备包括淋浴冲洗器、伤员洗消床等。

实验设备：主要为医院内专科处置中心配备的，用于伤员全身均匀受照生物剂量评估用的外周血淋巴细胞染色体畸变全自动分析系统、细胞培养设备、流式细胞仪、PCR分析仪等。

专用试剂：主要为实验分析用的试剂以及伤员放射性去污用的洗消剂，考虑到院内洗消较现场洗消更为精细，医院内专科处置中心应制备或购置品种更为齐全的专用洗消剂，而现场洗消可根据反应堆核事故的主要放射性核素种类配置4～6种专用洗消剂即可。

CYP2C9基因多态性对非甾体抗炎药代谢及其消化道出血的影响……………………… 韩俊萍，李嘉琪，吴跃章，等（1·35）

专用药品：主要为核应急抗放药品，分为阻吸收、促排和抗放3个类别7个品种，根据现场救治和院内救治的不同阶段性要求，配置的品量(50名伤员)如表3所示。

(4) 设施体系

核应急物资器材库：按照30～50人的组织规模，器材库面积至少为500 m2，内部划分为包括携运行物资区、后留物资区，内置物资划分指挥通信装备、卫生装备、药品器材箱组、后勤装备等，配备核应急物资管理系统，实现所有物资器材的出入库自动化登记、分类定位、药品器材效期预警、检测装备计量标定提醒等功能。器材库外部设置双通道或多通道，可同时进行多辆运输车的平行装载，满足快速反应和出动能力要求。

表3 核事故医学应急救援医院内抗放药品配置品量

核应急处置中心：一般为专科中心，按照国家标准中的相关规定[6]，院内应急救治设施应当分为4区。其中应急处置区包括伤员急救室、手术室、伤员洗消室，需要设置医务人员和伤员双通道；检测区包括物理检测室(全身计数检测室、αβ计数检测室、液闪计数分析室)、生物剂量评估实验室；专病区包括急性放射病病区和内照射病区；废物处理区包括放射性废物暂存库、放射性废水衰变池。此外，专科中心外部还应设置车辆洗消区，在空地或楼顶平台可建设直升机停机坪，用于接收和转运危重辐射伤病员。

专业训练场：包括理论学习室、紧急会议室、模块化技能培训中心和室外综合演练场等。

(5) 训练体系

训练课目应当涵盖放射卫生学、放射化学、核物理学、核仪器学、剂量学等基本理论，以及防护、检测、洗消、急救等课目的专业技能。

训练方法包括方案研讨、理论学习、人装结合训练以及仿真模拟技术条件下的检测仿真训练、急救仿真训练和心理仿真训练等。

(6) 技术体系

核事故现场医学救援是院内救援功能的前置和延伸，要完成好现场救援和院内救治2部分任务，必须建立和掌握核心技术。

核辐射损伤救治有别于其他战伤救护的特点，主要在于放射性这一特殊的致伤因素引起躯体性效应及遗传性效应，或与其它致伤因素综合作用下引起的复合伤[7]。关键的技术建立在对放射性疾病特别是急性放射病等确定性效应的诊断上，以及对于明确放射性疾病的必要诊疗技术上。需要建立多种专项技术支撑下的技术体系。 目前较为成熟的技术应包括全身均匀受照剂量(0.5～5 Gy)的生物剂量评估技术[8]、人体内照射剂量评估技术和2～8 Gy急性放射病的临床治疗技术。

3 建议

核事故医学应急原有的三级救治模式逐步向区域性集中化的救援组织模转变，对承担定点救治任务的医疗机构的应急响应水平提出了越来越高的要求。

在现行核应急体系组织运行与保障体系框架下，应当充分挖掘和储备自身人员、技术条件和外部资源，在国家深化军民融合机制的有利背景下，充分加强军地系统应急医疗机构、环保部门的交流合作。

加快核应急卫生支援力量的标准化建设和体系完善，围绕国家核安全观、《核应急白皮书》、新时期深化军民融合机制等纲领性战略发展要求，创新细化固化军民协同应急的新模式、机制、平台、路径，加强军地应急医学响应力量的统筹统合、统建统用、交叉协同，按照就近就便、时效救援的原则，尽早制定军地协同救援的组织指挥关系流程、响应时机与方法、行动准备与保障机制，提升核设施核事故区域性军民一体化救援的联动水平。